全程鎳鈦弓絲豎直阻生下頜第三磨牙

鄭曉丹，羅小安

(1 廈門醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，福建 廈門，361023；2 廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸一科，廈門市口腔疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 廈門，361008）

阻生下頜第三磨牙，一直以來(lái)是口腔頜面外科的“常客”，在不少口腔醫(yī)生眼里是“被拔除”的對(duì)象。但在正畸臨床上，各類錯(cuò)牙合畸形都常伴有下頜第三磨牙傾斜或水平阻生，其通常又是“被保護(hù)”的“貴賓”，是正畸治療設(shè)計(jì)必需考量的一個(gè)重要內(nèi)容。關(guān)于正畸中下頜第三磨牙保留與處置，國(guó)內(nèi)外也有一些研究，方法各異[1-5]，但全程用鎳鈦弓絲豎直阻生下頜第三磨牙則鮮有報(bào)道。筆者通過(guò)已完成并長(zhǎng)期追蹤病例的回顧性研究，對(duì)全程應(yīng)用鎳鈦弓絲配合必要的鎳鈦推簧或彈力牽引正畸豎直下頜第三磨牙的設(shè)計(jì)及方法進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2004年8月—2015年1月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科正畸矯治的伴有下頜第三磨牙傾斜或水平阻生的18例成人各類錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，男性6例，女性12例，年齡19-30歲，平均年齡（20.8±1.6）歲。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴成人患者；⑵無(wú)嚴(yán)重骨性畸形；⑶曲斷或CBCT證實(shí)上下頜第三磨牙均完好，全口牙根牙周條件良好；⑷顳下頜關(guān)節(jié)檢查無(wú)異常；⑸身體健康；⑹精神心理正常。

本研究所選擇病例均為下頜雙側(cè)第三磨牙阻生，一共36顆，在X線頭顱側(cè)位片上其縱軸（近中頰尖點(diǎn)與近中根尖點(diǎn)連線）與MP平面（GoGn連線）前下夾角為0°-45°，平均30°，臨床表現(xiàn)為近中傾斜（20顆）或水平阻生（16顆），可為完全埋伏阻生（牙冠完全為齦瓣所覆蓋，18顆），也可為不完全阻生（牙冠部分萌出，18顆）。其中，下頜單側(cè)第一磨牙缺失3例,嚴(yán)重齲壞需拔除2例,不良修復(fù)體需拔除2例；下頜單側(cè)第二磨牙嚴(yán)重齲壞需拔除1例,不良修復(fù)體需拔除1例；下頜單側(cè)第一磨牙缺失、對(duì)側(cè)第二磨牙嚴(yán)重齲壞3例；下頜雙側(cè)第一磨牙缺失4例；拔除雙側(cè)雙尖牙2例。在正畸治療牙齒移動(dòng)過(guò)程中，上述阻生下頜第三磨牙潛在間隙充足,且有可以建立咬合的對(duì)牙合牙。

1.2 正畸方法

所有患者均采用直絲弓矯治器進(jìn)行正畸治療，常規(guī)根據(jù)不同錯(cuò)牙合畸形治療原則制定相應(yīng)的矯治計(jì)劃，選擇相應(yīng)的減數(shù)拔牙治療方法。本研究下頜最多見(jiàn)的拔牙牙位是雙尖牙、第一磨牙或第二磨牙。

在常規(guī)矯治過(guò)程中，全程應(yīng)用不同尺寸鎳鈦圓絲或方絲，在不同時(shí)期根據(jù)不同情況配合必要的鎳鈦推簧或彈力牽引，必要時(shí)采取微螺釘支抗，持續(xù)輕力逐步引導(dǎo)阻生下頜第三磨牙豎直、萌出，直至與對(duì)牙合牙建立良好的咬合關(guān)系，并與鄰牙也有正常的鄰接關(guān)系。矯治前后分別拍X線片，對(duì)其矯治效果進(jìn)行分析、比較。

在曲面斷層片上，以牙合面中點(diǎn)與根分叉點(diǎn)連線為牙長(zhǎng)軸，分別測(cè)量矯治前后下頜第三磨牙及其近中鄰牙傾斜角變化：⑴∠1：下頜第二磨牙和第三磨牙牙長(zhǎng)軸牙合向夾角；⑵∠2：下頜升支后緣切線與下頜第三磨牙牙長(zhǎng)軸牙合向夾角；⑶∠3：下頜升支后緣切線與下頜第二磨牙牙長(zhǎng)軸牙合向夾角，評(píng)判阻生下頜第三磨牙正畸豎直效果。[1]（見(jiàn)圖1）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

18例患者均取得了較好的療效：側(cè)貌改善；所有阻生下頜第三磨牙均豎直萌出到正常的咬合平面高度，并與上頜牙有緊密的尖窩咬合關(guān)系，與鄰牙也有良好的接觸關(guān)系，X 線片顯示已豎直牙自身牙根牙周正常，根尖無(wú)吸收，原來(lái)所占位置牙周骨組織改建良好；上下牙列齊整，后牙尖窩關(guān)系良好，前牙覆牙合覆蓋正常，上下中線居中對(duì)齊；顳下頜關(guān)節(jié)及下頜運(yùn)動(dòng)檢查正常。總療程為18～24個(gè)月。術(shù)后X線檢查顯示全口牙根牙周及顳下頜關(guān)節(jié)正常。矯治前后曲面斷層片定點(diǎn)描圖分析顯示∠1、∠2變化具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而∠3變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表1）

3 典型病例

某某：女，21歲，主訴前牙不齊、前突要求矯正；恒牙牙合，右下第一磨牙嚴(yán)重齲壞，上下牙列擁擠II°，左側(cè)尖牙及磨牙近中關(guān)系，右側(cè)尖牙及磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙開牙合、覆蓋I°，上中線右偏5mm，下中線右偏2mm；正面觀下頜輕度右偏，側(cè)面觀上頜正常，下頜輕度后縮；骨性輕度Ⅱ類錯(cuò)牙合，均角面型；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。診斷：Angle，s：III（L）、II（R）；Mao，s：I1II1（L）、II2（R）IV2。正畸治療：拔除上頜左右第一雙尖牙、左下第一雙尖牙、右下第一磨牙；采用直絲弓矯治器，上頜以微螺釘為支抗，全程鎳鈦弓絲，排齊整平上下牙列，豎直下頜雙側(cè)第三磨牙，內(nèi)收上下前牙；總療程為24個(gè)月。治療完成：上下牙列齊整，雙側(cè)后牙建立尖窩良好咬合關(guān)系，前牙覆牙合、覆蓋正常，上下中線居中對(duì)齊；側(cè)貌外形明顯改善；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)正常，下頜運(yùn)動(dòng)正常；壓膜保持器保持。保持復(fù)查：8年后復(fù)查牙位及牙合位亦穩(wěn)定，側(cè)貌協(xié)調(diào)。（見(jiàn)圖2-5）

圖1 下頜磨牙傾斜角變化測(cè)量圖

表1 18 例患者矯治前后牙齒傾斜角比較（°，x±s，n=18）

4 討論

下頜第三磨牙阻生在正畸臨床上并不少見(jiàn)，可伴發(fā)于各類錯(cuò)牙合畸形，不僅容易發(fā)生冠周炎，也可導(dǎo)致鄰牙齲壞、牙根吸收，還可能影響咬合關(guān)系、下頜運(yùn)動(dòng)及顳下頜關(guān)節(jié)健康。因此，在進(jìn)行正畸治療設(shè)計(jì)時(shí)，阻生下頜第三磨牙是全面分析中不能忽略的一個(gè)關(guān)鍵因素，尤其是下頜第一磨牙或下頜第二磨牙缺失或因嚴(yán)重齲壞或嚴(yán)重缺損或不良修復(fù)體無(wú)法保留等情況。

4.1 阻生下頜第三磨牙豎直的適應(yīng)證選擇

⑴在豎直過(guò)程中下頜第三磨牙不會(huì)碰到下牙槽神經(jīng)；⑵下頜第三磨牙自身牙體牙周條件良好；⑶下頜間隙充足；⑷有可以建立咬合的對(duì)牙合牙；⑸下頜第一磨牙或下頜第二磨牙缺失或因嚴(yán)重齲壞或嚴(yán)重缺損或不良修復(fù)體需拔除；⑹正畸治療減數(shù)拔除雙尖牙或其他牙。[6-11]本研究所選擇的病例均符合上述條件，其中最重要的要素就是前面四點(diǎn)。對(duì)于后面兩點(diǎn),牙齒缺失或拔牙矯治除了可增加下頜第三磨牙的萌出間隙，也有利于改善原傾斜角較小的下頜第三磨牙的萌出角度，均有利于下頜第三磨牙萌出[12-14]。

4.2 阻生下頜第三磨牙豎直的力學(xué)分析及移動(dòng)方式

圖2 矯治前面像、口內(nèi)像、X 線片

圖3 矯治中口內(nèi)像、全景片（鎳鈦弓絲配合彈力牽引逐步豎直下頜第三磨牙）

圖4 矯治后面像、口內(nèi)像、X 線片

圖5 保持8 年后復(fù)查面像、口內(nèi)像

由于傾斜或水平阻生下頜第三磨牙部分或完全埋伏在軟硬組織內(nèi)，其原本暴露或經(jīng)手術(shù)開窗后暴露的牙面有限，正畸加力部位及方式常很局促，而牙齒移動(dòng)方式與加力部位及方向密切相關(guān)。因此，正畸豎直的作用力無(wú)法通過(guò)阻生牙的阻抗中心,牙齒不是發(fā)生單一的旋轉(zhuǎn)或傾斜,而是經(jīng)典力學(xué)中“轉(zhuǎn)動(dòng)平動(dòng)”的綜合運(yùn)動(dòng)。[1-5]在本研究中,鎳鈦弓絲不管是搭配鎳鈦推簧，還是配合彈力牽引，其對(duì)阻生磨牙所產(chǎn)生的豎直作用均是上述牙齒移動(dòng)方式的綜合效果。

4.3 阻生下頜第三磨牙豎直的時(shí)機(jī)把握及矯治要點(diǎn)：

豎直阻生下頜第三磨牙之前必須進(jìn)行后牙區(qū)的間隙分析。本研究所選病例均為成人，生長(zhǎng)發(fā)育已結(jié)束，牙弓后段可用間隙已無(wú)增齡性增長(zhǎng)，這就提示不管哪種阻生類型，我們眼光要往牙弓近中區(qū)域?qū)で箝g隙，為阻生牙豎直提供必需的間隙。[1-14]

對(duì)現(xiàn)有間隙充足、阻生磨牙位置較高、傾斜角度較小、牙面暴露較多者，可在阻生牙頰面粘結(jié)頰管或托槽，在早期排齊整平階段，即可隨著矯治進(jìn)行，直接使用不同尺寸鎳鈦弓絲順便直接豎直下頜第三磨牙，必要時(shí)配合鎳鈦推簧，根據(jù)直立治療不同階段，適時(shí)調(diào)整頰管或托槽位置，或在推簧近中夾牽引鉤或做樹脂小球，以進(jìn)一步加力（見(jiàn)圖6）。但如磨牙傾斜角度較大甚至水平，則可在阻生牙遠(yuǎn)中面或k面靠遠(yuǎn)中部分粘結(jié)托槽等附件，選用至少0.016英寸×0.022英寸等較粗的鎳鈦方絲，末端用末端回彎鉗彎制鉤曲，再在鉤曲與附件間掛1到2個(gè)橡皮結(jié)扎圈即可加力,以后復(fù)診只需更換結(jié)扎圈，直至磨牙傾斜角度變?yōu)檩^小，再直接用鎳鈦弓絲進(jìn)一步豎直（見(jiàn)圖7）。需要注意的是，上述鎳鈦弓絲末端既要為阻生牙遠(yuǎn)中豎直留有空間，避免刺傷后面牙齦、黏膜。

對(duì)現(xiàn)有間隙不足、阻生磨牙位置較低甚至水平、牙面暴露很少或埋伏在齦下或骨下者，可暫不豎直，應(yīng)先開拓間隙。待其近中鄰牙近中移動(dòng)一些，有充足間隙后，手術(shù)適當(dāng)去骨及齦組織,適當(dāng)暴露阻生磨牙部分頰面、遠(yuǎn)中面或牙合面，再按上述方法進(jìn)行豎直。對(duì)位置深在者，手術(shù)翻瓣后亦可用0.20mm結(jié)扎絲在鎳鈦弓絲鉤曲與附件間結(jié)扎加力，借助鎳鈦弓絲形變回彈，進(jìn)行封閉式牽引豎直阻生牙。

部分阻生下頜第三磨牙近遠(yuǎn)中向豎直以后，還存在遠(yuǎn)中舌向扭轉(zhuǎn)和（或）舌傾，影響咬合及鄰接關(guān)系，此時(shí)就要進(jìn)行相應(yīng)處理：⑴對(duì)于前者，可使用較粗鎳鈦方絲彎第一序列曲進(jìn)一步排齊，也可重粘頰管或托槽，粘接位置可適當(dāng)往牙面遠(yuǎn)中部分靠，以利于扭轉(zhuǎn)矯正；如阻生磨牙與近中鄰牙已有接觸，因?yàn)榉侨叽珂団伖z與頰管之間有較大的余隙，也可在較細(xì)的鎳鈦弓絲上用彈力橡皮鏈?zhǔn)┘咏袪恳?，即可近中舌向扭轉(zhuǎn)阻生牙。⑵對(duì)于后者，本研究常使用下頜對(duì)側(cè)第二磨牙頰管180°倒貼，匹配0.016英寸×0.022英寸或更大尺寸的鎳鈦弓絲即可矯正，可在鎳鈦弓絲相應(yīng)部位彎一定角度第三序列曲進(jìn)行矯正。

阻生下頜第三磨牙看似“龐然大物”，“堅(jiān)若磐石”，但其正畸豎直并不需要很大力值。根據(jù)本研究，正畸豎直力只需0.5N力值，1.5到2個(gè)月復(fù)診加力1次，3～6個(gè)月（平均4.8個(gè)月）周期,即可獲得明顯效果,而且牙根無(wú)明顯吸收，牙周組織改建良好，由此可以證實(shí)正畸豎直阻生下頜第三磨牙的可靠性[15，16]。

在上述阻生磨牙豎直過(guò)程中，難免因咬合因素而存在對(duì)牙合牙的干擾或阻礙，可調(diào)磨頰管或托槽等附件，也可用后牙牙合墊或前牙平導(dǎo)打開咬合，兩者皆可用玻璃離子水門汀臨床現(xiàn)場(chǎng)直接在牙面上粘固制作，簡(jiǎn)潔高效（見(jiàn)圖2）。

對(duì)于下頜第三、第二磨牙重疊阻生者，可先豎直第二磨牙，在此過(guò)程中，因?yàn)榱Φ膫鲃?dòng)效應(yīng)，阻生第三磨牙也會(huì)被帶動(dòng)起來(lái)，然后再根據(jù)情況按上述方法進(jìn)行進(jìn)一步的矯治[17-19]。

圖6 鎳鈦弓絲鎳鈦推簧（樹脂小球）逐步豎直下頜第三磨牙（紅圈所示）

圖6 鎳鈦弓絲鎳鈦推簧（樹脂小球）逐步豎直下頜第三磨牙（紅圈所示）

阻生下頜第三磨牙只要近遠(yuǎn)中向及頰舌向完全豎直，并與對(duì)牙合牙建立緊密的咬合關(guān)系，與鄰牙也建立正常的接觸關(guān)系，一般不會(huì)復(fù)發(fā)。當(dāng)然，新豎直起來(lái)的第三磨牙，類似于新牙萌出，可能存在早接觸、牙合干擾，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)牙合及下頜功能運(yùn)動(dòng)檢查，以達(dá)到牙合平衡，促進(jìn)并確保牙位及頜位穩(wěn)定、健康。

總之，全程使用鎳鈦弓絲正畸豎直阻生下頜第三磨牙，具有易操作、無(wú)創(chuàng)傷、依從小、效率高、效果好等優(yōu)點(diǎn)。