基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床路徑教學(xué)法研究進(jìn)展

鄭艷 范文 毛梅 姚源蓉

【摘 要】 目的：隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)法已越來(lái)越不能滿(mǎn)足臨床帶教工作的需要。臨床路徑（Clinical pathway，CP）教學(xué)法因其規(guī)范、精簡(jiǎn)、易懂及實(shí)用而受到廣大關(guān)注。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)CP教學(xué)法更適合目前臨床帶教對(duì)象從實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生向規(guī)培醫(yī)師改變的需要;CP教學(xué)法內(nèi)容統(tǒng)一具體，促進(jìn)各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地帶教水平的均衡發(fā)展;CP教學(xué)法形式多樣，而且能與多種教學(xué)方法、評(píng)估方式聯(lián)合應(yīng)用，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，如果以CP教學(xué)法為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他教學(xué)法作為補(bǔ)充可能會(huì)取得良好的教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑教學(xué)法;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床帶教

[Abstract] Objective：With the development of standardized training for residents， traditional teaching methods have been unable to meet the needs of clinical teaching. The Clinical Pathway （CP） teaching method has attracted wide attention because of its standardization， simplicity， understanding and practicality. In clinical practice， it is found that the CP teaching method is more suitable for the current needs of clinical teaching objects to change from interns， postgraduates to registrars; the CP teaching method is unified and specific， and promotes the balanced development of the teaching level of standardized training bases for residents; CP The teaching method has various forms and can be applied in combination with various teaching methods and assessment methods. Shows certain advantages in standardized training of residents. Practice has found that if based on the CP teaching method， combining with other teaching methods as a supplement may achieve good teaching results.

[Key words]Clinical pathway teaching method;Standardized training for residents;Clinical teaching

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。規(guī)培從最初的試點(diǎn)到全國(guó)全面鋪開(kāi)，已成為廣大醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格的住院醫(yī)師的必經(jīng)之路。怎樣把規(guī)培帶教工作進(jìn)一步推進(jìn)，達(dá)到規(guī)培預(yù)期的良好效果成為臨床帶教關(guān)注的焦點(diǎn)之一。傳統(tǒng)教學(xué)法即講座式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）是以教師為中心，在課堂上進(jìn)行知識(shí)傳授的教學(xué)模式，其注重基礎(chǔ)知識(shí)和理論的集中學(xué)習(xí)，有利于理論知識(shí)的掌握。但LBL教學(xué)模式使學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，帶教老師“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生死記硬背，效果欠佳;同時(shí)LBL中理論與實(shí)踐易脫節(jié)，不利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、獨(dú)立思考問(wèn)題的能力及臨床思維能力。臨床工作是把理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐的過(guò)程，且臨床病例復(fù)雜多樣，并不是所有的病例都如教科書(shū)上描述的那么典型。因此，培養(yǎng)學(xué)生的積極自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題尤為重要。當(dāng)LBL越來(lái)越不能滿(mǎn)足臨床帶教需要時(shí)，各臨床科室根據(jù)各自特點(diǎn)嘗試其他帶教方法，或同時(shí)采用兩種帶教方法，旨在不斷提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)符合臨床需求的高素質(zhì)人才。臨床路徑（Clinical pathway，CP）起源于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，至今已有30余年的發(fā)展歷史。我國(guó)從20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，對(duì)CP進(jìn)行了很多有益的嘗試和探索。目前我國(guó)大部分公立醫(yī)院已開(kāi)展了CP管理，涵蓋30余個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)，基本實(shí)現(xiàn)了臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病的全覆蓋。CP是以疾病的指南、共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最優(yōu)化的臨床流程為指導(dǎo)建立的規(guī)范、精簡(jiǎn)、易懂及實(shí)用的診療程序，從而規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化及精細(xì)化發(fā)展[1-2]。將CP理念引入臨床教學(xué)稱(chēng)之為CP教學(xué)法，最早由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施[3]。結(jié)合CP在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，CP可以更規(guī)范學(xué)生的診療程序，實(shí)踐性強(qiáng)，為以后的臨床工作打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。本文就CP教學(xué)法及聯(lián)合其他教學(xué)法在基于規(guī)培教育的臨床帶教中的應(yīng)用進(jìn)行討論，旨在推動(dòng)CP教學(xué)法在臨床帶教活動(dòng)中的應(yīng)用。

1 CP教學(xué)法適用對(duì)象

CP教學(xué)法適用對(duì)象更廣泛，更適合目前涵蓋規(guī)培教育的臨床帶教對(duì)象改變的需要：以往臨床帶教對(duì)象主要包括實(shí)習(xí)醫(yī)師及醫(yī)學(xué)研究生，我國(guó)從20世紀(jì)90年代中期以來(lái)開(kāi)始規(guī)培試點(diǎn)，2013年教育部提出臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)培并軌培養(yǎng)，且規(guī)培工作從2015年開(kāi)始在我國(guó)各?。▍^(qū)、市）全面啟動(dòng)，因此目前在臨床帶教工作中主要帶教對(duì)象為本科實(shí)習(xí)醫(yī)師及規(guī)培醫(yī)師（含并軌研究生）。規(guī)培強(qiáng)調(diào)學(xué)生將本專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立分析、處理臨床問(wèn)題的能力，同時(shí)考核也是全方面的，不僅僅局限于理論考試。LBL以老師講課為主，學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性;同時(shí)還使學(xué)生重理論輕實(shí)踐，缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能訓(xùn)練[4]，不適合目前臨床帶教對(duì)象已明顯改變的需要。CP立足于指南、專(zhuān)家共識(shí)、優(yōu)化的流程，其規(guī)范、精簡(jiǎn)、易懂及實(shí)用正好彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式中的不足。在實(shí)習(xí)帶教活動(dòng)中，通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)及教學(xué)滿(mǎn)意度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CP教學(xué)法組整體考核成績(jī)要優(yōu)于LBL組，且滿(mǎn)意度明顯高于LBL組，包括骨科[5]、呼吸內(nèi)科[6]、內(nèi)分泌科[7]、血液內(nèi)科[8]等。目前各種臨床相關(guān)教學(xué)法研究發(fā)現(xiàn)，與LBL相比較，大部分教學(xué)方法優(yōu)于LBL，包括以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法及CP教學(xué)法等，但其中以CP教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（含并軌研究生培訓(xùn)）中的應(yīng)用研究較多見(jiàn)，現(xiàn)有報(bào)道涉及消化科、內(nèi)分泌科、心血管科、兒科及骨科，發(fā)現(xiàn)CP教學(xué)法可明顯提升規(guī)培醫(yī)師的理論、技能、病案分析和綜合成績(jī)，同時(shí)在教學(xué)滿(mǎn)意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、解決問(wèn)題能力及規(guī)范診療等方面明顯優(yōu)于LBL[9]。CP教學(xué)法具有規(guī)范、貼切臨床工作、實(shí)用性強(qiáng)、流程優(yōu)化等特點(diǎn)，可能更適合規(guī)培教學(xué)，因此CP教學(xué)法與LBL相比較可能更滿(mǎn)足臨床帶教對(duì)象變化的需要。

2 CP教學(xué)法具體內(nèi)容

CP教學(xué)法內(nèi)容統(tǒng)一具體，與臨床實(shí)踐結(jié)合密切，促進(jìn)各規(guī)培基地帶教水平的均衡發(fā)展：LBL是以老師講課為主，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，對(duì)學(xué)生進(jìn)行入科教育，帶著學(xué)生查房，在臨床實(shí)踐的過(guò)程中，如果遇到具體的病例，老師在查房的過(guò)程中進(jìn)行講解，對(duì)于不同的老師，在同一疾病上有著不同的認(rèn)識(shí)，關(guān)注的方面也有所側(cè)重，因而增加了教學(xué)的隨意性，可能導(dǎo)致學(xué)生對(duì)同一疾病有多種理解，臨床知識(shí)缺乏系統(tǒng)性[10]。同時(shí)在新形勢(shì)下，我們的帶教對(duì)象更廣泛，談及規(guī)培時(shí)，涉及的規(guī)培基地相對(duì)較多，這進(jìn)一步增加了不同帶教老師帶教的差異性，存在規(guī)培水平參差不齊的可能。以前，我國(guó)無(wú)規(guī)培制度時(shí)，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，未經(jīng)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，其能力和水平在一定程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高，除此還進(jìn)一步引起醫(yī)療資源分配的不平衡，出現(xiàn)三甲醫(yī)院“門(mén)庭若市、看病難”，部分下級(jí)醫(yī)院“無(wú)人問(wèn)津”的現(xiàn)象，這就阻礙了分級(jí)診療工作的推進(jìn)。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位。CP教學(xué)法與LBL相比，以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)而優(yōu)化的臨床流程為指導(dǎo)，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性。CP教學(xué)法以臨床路徑為模板，有效避免了不同帶教老師帶教的隨意性，使帶教活動(dòng)有章可循，規(guī)范了帶教老師的教學(xué)行為[11-12]，因而促進(jìn)了學(xué)生在今后的診療工作中規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，有利于單病種管理、分級(jí)診療工作的開(kāi)展。故與LBL相比，CP教學(xué)法可能更適合在廣大規(guī)培基地推廣，特別是教學(xué)水平欠佳的非醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的規(guī)培基地，推進(jìn)教學(xué)水平的均衡發(fā)展。

3 CP教學(xué)法教學(xué)優(yōu)勢(shì)

CP教學(xué)法教學(xué)形式多樣，不僅促進(jìn)不同帶教活動(dòng)的發(fā)展，而且能與多種教學(xué)方法、評(píng)估方式聯(lián)合應(yīng)用，在規(guī)培帶教中顯示出一定的優(yōu)勢(shì)：規(guī)培醫(yī)師（包括并軌研究生）及實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床工作后，除通過(guò)日常的醫(yī)療工作學(xué)習(xí)外，主要依賴(lài)教學(xué)查房、疑難病例討論及小講座進(jìn)一步與上級(jí)教師溝通學(xué)習(xí)。在CP教學(xué)法中，目前有部分研究是帶教老師向?qū)W生提供一份相關(guān)疾病的CP文本，學(xué)生學(xué)習(xí)準(zhǔn)備后，老師根據(jù)CP中的診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開(kāi)提問(wèn);有部分研究是將CP融入教學(xué)查房中，一步步引導(dǎo)學(xué)生用CP中的具體內(nèi)容解決臨床實(shí)際問(wèn)題;兩種形式均重視在學(xué)生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力、基本操作能力等方面的培養(yǎng)，優(yōu)于LBL[13-14]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case-based learning，CBL）是基于臨床案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生以小組為單位，采用以臨床案例為中心查閱資料、小組討論的模式進(jìn)行學(xué)習(xí)，這樣使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，不僅使學(xué)生主動(dòng)掌握所學(xué)的基本知識(shí)，還能夠提高學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)合作意識(shí)及培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[15]。但該教學(xué)模式往往學(xué)習(xí)內(nèi)容易拘泥于所選臨床病例，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病更深、更廣的學(xué)習(xí)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem-based learning，PBL）1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)首創(chuàng)，PBL首先由教師提出問(wèn)題，以學(xué)生為教學(xué)中心，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)的積極性，激發(fā)學(xué)生的思考能力，最后解決臨床問(wèn)題。目前PBL已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)研究[16]。但PBL比較耗時(shí)，且教師不同，提出的問(wèn)題可能不同，存在重點(diǎn)不突出，出現(xiàn)偏離主題的可能性。CP教學(xué)法因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步與上述教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，目前已有研究發(fā)現(xiàn)基于臨床路徑的案例教學(xué)法[17]，PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式在理論和技能考試方面優(yōu)于LBL[18]。此外基于臨床路徑的Seminar教學(xué)法（討論教學(xué)法）在骨科臨床帶教中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)和案例分析成績(jī)均顯著優(yōu)于LBL組[19]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)基于CP的一些補(bǔ)充教學(xué)在規(guī)培教學(xué)中優(yōu)于單純CP教學(xué)。如Mini-CEX（一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具）聯(lián)合CP用于疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得了良好教學(xué)效果，能夠提高學(xué)生臨床能力，提升教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)于單純CP組[20]。

4 CP教學(xué)法的局限性

CP教學(xué)法以疾病的指南、共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最優(yōu)化的臨床流程為指導(dǎo)，實(shí)踐性強(qiáng)，很適合目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需要。CP教學(xué)法對(duì)臨床工作指導(dǎo)規(guī)范具體，能覆蓋大部分臨床實(shí)踐，但對(duì)于疑難復(fù)雜病例，則不屬于CP范疇，變異度較高。對(duì)于這一類(lèi)臨床病例的教學(xué)，CBL、PBL、Seminar教學(xué)法等均可以作為補(bǔ)充。目前多種聯(lián)合教學(xué)在實(shí)習(xí)帶教中已取得不錯(cuò)的帶教效果，但就CP聯(lián)合其他教學(xué)法在規(guī)培中的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)報(bào)道相對(duì)較少。

總之，以CP為依托的教學(xué)法更適合當(dāng)前規(guī)培教育的需要，可適用于大部分臨床實(shí)踐活動(dòng)，在一定程度上健全及規(guī)范師生雙方的“教”與“學(xué)”，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及正確的臨床思維能力，提高了學(xué)生的滿(mǎn)意度[21]，是臨床值得推廣的教學(xué)方法。CP教學(xué)法不僅鞏固了疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，而且提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)還促進(jìn)了學(xué)生診療行為標(biāo)準(zhǔn)化的形成;但CP教學(xué)法也有其自身的局限性，如果能將一些特殊病例（CP中稱(chēng)為變異）聯(lián)合其他教學(xué)法作為補(bǔ)充可能會(huì)取得良好的教學(xué)效果。此外在具體運(yùn)用過(guò)程中，目前對(duì)師資能力培訓(xùn)的研究尚少，如果臨床帶教老師不能深刻理解臨床帶教的意義，只是照本宣科，那將影響優(yōu)秀人才的培養(yǎng)，所以在培養(yǎng)學(xué)生的同時(shí)，帶教老師也要不斷學(xué)習(xí)探索，規(guī)范自身帶教行為，不斷提高帶教水平。

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