中醫(yī)治療克羅恩病的若干思考

王莎莎 方國(guó)棟

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種原因不明的慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、體質(zhì)量減輕等。CD發(fā)病高峰年齡為18～35歲[1]。該病病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，造成家庭及社會(huì)的巨大損失。北美和西歐等發(fā)達(dá)國(guó)家是CD的高發(fā)地區(qū)，然而最近的20多年來(lái)，西方國(guó)家的CD發(fā)生率保持相對(duì)穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)下降趨勢(shì)，而亞洲地區(qū)的發(fā)生率則呈現(xiàn)出持續(xù)上升的趨勢(shì)[2]。2012—2013年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示廣東省中山市CD發(fā)病率達(dá)到1.09/10萬(wàn)[3]。

目前西醫(yī)藥物治療CD主要以氨基水楊酸鹽制劑、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等為主，但其不良反應(yīng)大，易產(chǎn)生肝腎功能損傷、骨髓抑制等[4]，而英夫利昔單抗等生物制劑，價(jià)格昂貴，且不一定能獲得滿(mǎn)意療效；對(duì)于外科手術(shù)治療，其不能根治CD，術(shù)后可能在消化道其他部位復(fù)發(fā)。故在西醫(yī)治療尚乏良效之時(shí)，探索中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合的治法可能為CD的治療提供一種新的途徑。

1 中醫(yī)對(duì)CD的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)雖無(wú)對(duì)CD病名的明確記載，但不乏相關(guān)描述。后世醫(yī)家據(jù)其腹痛、腹瀉及腸道潰瘍等特點(diǎn)，多從“腹痛”“泄瀉”“下利”“痢疾”及“腸癰”等論治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CD的發(fā)生與感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足密切相關(guān)[5]。外邪之中，以濕邪最為多見(jiàn)，水濕困脾，運(yùn)化失常，清濁不分；恣食肥甘辛辣，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或恣食生冷，寒氣傷中，脾運(yùn)失職，升降失調(diào)；憂(yōu)郁惱怒，橫逆犯脾，憂(yōu)思傷脾，土虛木乘；久病失治，脾胃受損，日久傷腎，脾失溫煦；先天不足，稟賦虛弱均可致病。CD病機(jī)雖然復(fù)雜，但其基本病機(jī)變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病機(jī)本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中，濕邪內(nèi)蘊(yùn)為其標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為其本虛。因此，CD的治療須以補(bǔ)腎健脾、運(yùn)脾化濕為治療大法，并根據(jù)病情虛實(shí)寒熱兼夾或相互轉(zhuǎn)化隨證施治。

2 中醫(yī)治療CD的方法

2.1 中藥內(nèi)治法CD中醫(yī)辨證分型目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，筆者參照《中醫(yī)消化病診療指南》[6]，并結(jié)合自身體會(huì)，在此大體總結(jié)為7型：①大腸濕熱證，基本方：芍藥湯。濕熱塞滯腸中，氣血失調(diào)可致痢疾、腸癰的發(fā)生。《醫(yī)宗金鑒》云：“大小腸癰因濕熱……注腸中?！薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“濕熱傷、赤白痢?！敝我饲鍩嵩餄?，調(diào)和氣血。方用芍藥湯?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》言：“芍藥湯，下血調(diào)氣。經(jīng)曰：溲而便膿血，氣行而血止，行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。”②脾虛濕蘊(yùn)證，基本方：參苓白術(shù)散。脾虛濕盛可致泄瀉?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“濕勝則濡瀉?！敝我私∑⒁鏆猓瘽裰\(yùn)。方用參苓白術(shù)散，《太平惠明和劑局方·卷之三治一切氣》言：“治脾胃虛弱……泄瀉，及傷寒咳噫。此藥中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪?！雹酆疅徨e(cuò)雜證，基本方：烏梅丸。CD病機(jī)形成上有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見(jiàn)的特點(diǎn)，另一個(gè)特點(diǎn)就是寒熱錯(cuò)雜[7]?！秱摗分袑?duì)于寒熱錯(cuò)雜之下利，有諸多論述，書(shū)中烏梅丸一方，是張仲景治療厥陰病吐蛔腹痛的著名經(jīng)方，具有溫中補(bǔ)虛，清熱化濕之效，云：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主下利。”對(duì)于CD，該方清斂補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，于虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證最為合適，是謂“調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止?！雹芨斡羝⑻撟C，基本方：痛瀉要方合四逆散?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！薄杜R證指南醫(yī)案》言：“肝病必犯土，是侮其所勝也……克脾則腹脹，便或溏，或不爽。”可見(jiàn)肝郁脾虛是本病的主要病因病機(jī)。治以疏肝理氣，健脾和中。方選痛瀉藥方合用四逆散，正如《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！雹輾鉁鲎C，基本方：膈下逐瘀湯。中醫(yī)認(rèn)為久瀉多責(zé)之氣血瘀滯?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本?！盋D內(nèi)鏡下可見(jiàn)縱行潰瘍病變。而潰瘍的形成無(wú)一不是局部的經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯的結(jié)果[8]。故治以活血化瘀，行氣消積。方用膈下逐瘀湯，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過(guò)多，亦用此方?！雹奁⒛I陽(yáng)虛證，基本方：理中湯合四神丸。陳延等[9]提出CD中醫(yī)核心病機(jī)假說(shuō)“脾胃虛弱為其根本，陽(yáng)氣下陷為其基礎(chǔ)”。脾虛久瀉，傷及腎陽(yáng)，命門(mén)火衰，正如《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“是知在脾者病淺，在腎者病深，腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而腎不損者?！敝我越∑⒀a(bǔ)腎，溫陽(yáng)化濕。方選理中湯。此證宜合用四神丸加強(qiáng)澀腸止瀉之力，正如《醫(yī)述》云：“古賢治痢，不外通澀二法，大都新痢宜通，久痢宜澀?！雹哧幯澨撟C，基本方：駐車(chē)丸合八珍湯?！稄埵厢t(yī)通》卷七提及陰虛痢云：“發(fā)熱煩渴，臍下急痛，至夜轉(zhuǎn)劇而惡食，或下鮮血者，便屬陰虛，急宜救熱存陰為主。如駐車(chē)丸……等方選用?！盋D長(zhǎng)期未得到有效控制，久瀉久痢致陰血虧耗，可見(jiàn)排便困難，糞夾少量黏液膿血，腹中隱隱灼痛，午后低熱，盜汗，口燥咽干，頭暈?zāi)垦＃臒┎话?，舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。方選駐車(chē)丸。因此證患者氣血早已虧虛，故合用八珍湯益氣補(bǔ)血。

2.2 外治法《醫(yī)學(xué)源流》云：“外科之法，最重外治”。中藥外用治療CD的現(xiàn)狀，目前以腸道局部外用給藥療效最為確切，效果也最好。因?yàn)榫植坑盟幙墒顾幬镏边_(dá)病所，起直接治療作用。腸道局部用藥多以中藥湯劑濃縮后保留灌腸，或以中藥栓劑塞肛[10]，或以中藥洗劑熏蒸、外洗、坐浴治療等。局部用藥多以涼血解毒、祛腐生肌的治標(biāo)方法為主。如聞?wù)疬h(yuǎn)[11]運(yùn)用祛腐生肌中藥外治法結(jié)合手術(shù)治療CD伴發(fā)肛瘺取得了較好的療效，所用藥物涉及中藥三品散(明礬、白砒、雄黃)、四品散(三品散加乳香)及八寶丹(珍珠、牛黃、象皮、琥珀、龍骨、輕粉、冰片、爐甘石，研及細(xì)末)。胡正超等[12]研究發(fā)現(xiàn)，中藥洗劑坐浴聯(lián)合常規(guī)藥物治療CD肛瘺對(duì)比無(wú)外用洗劑的單純治療組，前者更能減少CD肛瘺局部的分泌液及減輕疼痛，促進(jìn)肛瘺口的愈合，其中藥洗劑為中藥丹參、千里光、黃芪、地榆及硼砂的水煎劑。糞便菌群移植(Fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)是中藥外治法的一種特殊形式。FMT現(xiàn)已成為一種治療CD的新方法[13，14]。該療法的“藥物”：糞便懸浮液，其實(shí)就是中藥“金汁”[15]?！独坠谥扑幮越狻吩疲骸敖鹬陡士?，性大寒無(wú)毒……解一切毒，療一切瘡?！?/p>

2.3 中成藥雷公藤多苷片亦稱(chēng)雷公藤多甙片，是從衛(wèi)矛科植物雷公藤去皮的根部提取的總甙，具有較強(qiáng)的抗炎及免疫抑制作用[16]。《湖南藥物志》記載：“雷公藤，苦，大毒，殺蟲(chóng)，消炎，解毒”。鄭宇等[17]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)雷公藤多甙對(duì)改善CD有治療的作用，其機(jī)制可能干預(yù)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1/Smad信號(hào)通路有關(guān)。陶慶松等[18]將45例手術(shù)后CD患者隨機(jī)分為雷公藤多甙組和美沙拉嗪組，分別接受相應(yīng)藥物治療，觀察1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示2組在3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)發(fā)率方面均無(wú)差異，表明雷公藤多甙對(duì)維持術(shù)后CD緩解的作用與美沙拉嗪相似。但臨床使用應(yīng)注意其生殖、肝腎毒性，可聯(lián)用中藥湯劑以減少其不良反應(yīng)。

2.4 針灸療法古代中醫(yī)講“一針二灸三湯藥”，說(shuō)明針灸在疾病治療中的地位舉足輕重。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及針刺穴位治療大腸病。《靈樞·邪氣藏府病形》有云：“大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉?！边@里的大腸病便包含了腸癰、便血、泄瀉等疾病?！渡駪?yīng)經(jīng)·腸痔大便部》云：“腸癰痛：太白、陷谷、大腸俞”?！睹魇贰ぶ軡h卿》記載：“治義烏陳氏子，腹有塊，捫之如罌。漢卿曰：此腸癰也。用大針灼而刺之，入三寸許，膿隨針迸出有聲愈?！薄秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶穭t提及了灸治腸癰之法“屈兩肘，正灸肘頭頭骨各百壯，則下膿血，即瘥?！薄镀諠?jì)方·針灸》有云：“治腸癰及諸癰腫，灸兩手后肘尖上，各一七壯，左右同；又灸兩足大指歧間，各三壯”。以上條文，足以見(jiàn)在中國(guó)古代針灸治療腸癰較為常見(jiàn)，且療效較好。目前臨床上聯(lián)合應(yīng)用針灸治療可以減輕CD患者使用免疫抑制劑或激素的不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高自身的正氣，從而提高生活質(zhì)量，正如《素問(wèn)·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！卑狠x等[19]通過(guò)研究證實(shí)隔藥灸結(jié)合針刺是治療輕、中度CD的一種安全、有效的治療方法，能有效改善CD患者臨床常見(jiàn)主癥。

3 中醫(yī)治療CD 的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)

中醫(yī)治療CD的優(yōu)勢(shì)主要在于能夠增強(qiáng)西醫(yī)藥物的治療效果，減輕藥物不良反應(yīng)，并減少副作用發(fā)生。其次，中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)于CD病情的控制，癥狀的改善，可取得較好的療效，一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，中醫(yī)藥對(duì)CD的治療更加注重整體性、個(gè)體性，不同時(shí)期，不同治法，或偏祛邪，或偏補(bǔ)益，或攻補(bǔ)兼施。且從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結(jié)合治療，可減少家庭支出，提高家庭生活質(zhì)量，從而減少患者負(fù)面情緒，改善心情，更有利于CD的長(zhǎng)期控制。

當(dāng)下，中醫(yī)藥發(fā)展正進(jìn)入一個(gè)“黃金”時(shí)代，機(jī)遇非常多，但也存在諸多挑戰(zhàn)。一方面，截止目前，中醫(yī)治療CD尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的診療共識(shí)意見(jiàn)；另一方面，中醫(yī)藥治療CD缺乏大規(guī)模的科學(xué)、系統(tǒng)的臨床實(shí)驗(yàn)研究，而已有的一些試驗(yàn)也缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，難以體現(xiàn)中醫(yī)藥的遠(yuǎn)后效應(yīng)。再者，針對(duì)CD這類(lèi)難治性疾病的中醫(yī)藥治療，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的研究認(rèn)識(shí)，利用中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)處理相關(guān)的問(wèn)題，而不是互相排斥，互相詆毀。

最后，相信隨著研究的不斷深入和系統(tǒng)化, 中醫(yī)藥治療CD勢(shì)必將得到進(jìn)一步發(fā)展，有朝一日做到真正的“靶點(diǎn)”治療，讓更多的CD患者獲益。