反復促通技術聯(lián)合針刺對中風患者上肢功能恢復的療效觀察

楊喜兵，楊帆，陳忠強，羅開濤，錢立鋒，錢華，顧芳芳

中風是以局灶性神經(jīng)功能缺失為主要特征的急性腦血管病，作為威脅人類健康的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在我國每15 s就有1人罹患中風，每21 s就有1人死于中風[1]，存活者中70%以上會有不同程度的功能障礙[2]，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點。據(jù)相關研究統(tǒng)計，55%～75%患者中風后會出現(xiàn)上肢運動功能障礙的后遺癥狀[3]。上肢功能的改變嚴重影響患者獨立的日常生活和生活質(zhì)量，加重社會及家庭負擔。因此，適時有效的康復訓練對中風患者上肢運動功能和日常生活活動能力的提高是非常必要的。反復促通技術（川平法）（repetitive facilitative exercise，RFE），是川平和美博士提出的一個全新的中風偏癱后運動功能恢復的康復治療新技術理念，對上肢功能的改善尤為明顯[4]。祖國醫(yī)學針刺在治療中風方面積累了豐富的經(jīng)驗，從古至今，形成了眾多的針灸方法和流派，包括傳統(tǒng)經(jīng)典針灸療法、醒腦開竅針刺法、頭針療法、顳三針療法、腹針療法、刺絡放血療法等[5]。在我國，針刺結合康復訓練對中風后各項功能障礙的改善作用已經(jīng)被證實[6-8]，但對反復促通技術（川平法）相關研究缺乏。本研究觀察反復促通技術（川平法）聯(lián)合針刺治療對中風后上止功能恢復的療效，將為反復促通技術（川平法）結合針刺治療中風提供依據(jù)，為進一步新技術的開發(fā)夯實基礎，探究其有效性和安全性，彌補現(xiàn)有治療手段的不足。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例均來源于2018年6—12月在浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院針灸推拿科住院的患者，實際收納55例，采用計算機隨機分組法，將患者隨機分為觀察組（n=27）和對照組（n=28），在治療過程中5例患者因治療費用高、治療周期長，不能堅持治療，視為中途脫落病例，不納入統(tǒng)計分析。其中觀察組脫落2例，有效納入25例；對照組脫落3例，有效納入25例。兩組患者性別、年齡、病程、中風類型及中風部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中國腦出血和急性缺血性腦卒中診治指南2014版腦梗死或腦出血診斷標準[9-10]。（1）腦出血：①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面性神經(jīng)功能缺損），多伴有頭痛、噴射狀嘔吐、血壓升高及不同程度的意識障礙；③顱腦CT或MRI顯示出血灶；④排除非血管性腦部病因。（2）腦梗死：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損（一側面部或肢體運動功能障礙或麻木，言語障礙、吞咽障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③當影像學有對應的責任病灶時，癥狀或體征持續(xù)時間可不限，當影像學無相應的責任病灶時，癥狀一般需持續(xù)24 h以上；④排除非血管性因素；⑤顱腦CT或MRI排除顱內(nèi)出血性病變。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合診斷標準；（2）患者年齡35～80歲；（3）首次發(fā)病，1個月≤病程＜6個月，CT或MRI顯示病灶位于單側大腦半球；（4）病情穩(wěn)定，認知功能正常，可配合康復訓練；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重精神疾患或認知功能障礙；（2）并發(fā)嚴重心肺疾病；（3）癲癇或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患；（4）上肢伴有嚴重疼痛和攣縮。

1.1.3 剔除及脫落標準 （1）治療過程中發(fā)現(xiàn)受試對象不符合病例納入標準；（2）未按課題進行治療，期間接受其他干預措施者；（3）因各種原因致受試者無法完成療效評估，觀察資料不完整者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 內(nèi)科常規(guī)治療：（1）腦梗死：抗血小板聚集、改善微循環(huán)等。（2）腦出血：營養(yǎng)腦細胞等，針對不同的病因，予以控制血壓、血糖、血脂等；針對中風后情志改變，予以抗焦慮、抑郁等處理?？祻陀柧殻毫贾辉O定、患肢的被動及主動訓練、平衡反應誘發(fā)訓練、抑制痙攣訓練、上肢作業(yè)訓練、言語康復訓練等，1次/d，30～40 min/次，5次/周。針刺治療：取穴百會、四神聰、肩髃、肩髎、肩前、手三里、曲池、外關、合谷、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪等，操作方法為直刺或斜刺，行平補平瀉手法，得氣后留針30 min。1次/d，5次/周。均治療8周，在第4、8周進行療效評價。

1.2.2 觀察組 在與對照組相同治療方式的基礎上，運用反復促通技術（川平法）手法，根據(jù)需要選擇包括肩胛骨、肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、手指關節(jié)等的各方向運動模式，手法刺激相應主動肌群，口令囑患者主動運動，如“屈曲或伸直”，根據(jù)患者肌力情況，給予輔助或阻力（主要著重于近端肌肉）。100次/組。1次/d，5次/周。主要包括8種治療模式[11]：（1）仰臥位，肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)屈曲90°。（2）仰臥位，肩關節(jié)伸展/屈曲，肘部屈曲。（3）仰臥位，肩部屈曲/內(nèi)收/外旋，肘部屈曲，手指和腕部屈曲；肩部伸展/外展/內(nèi)旋，同時前臂內(nèi)旋，肘部伸展，腕部背屈，手指伸展。（4）肩部屈曲/外展/外旋，肘部伸直，手腕伸直、背屈，手指伸展。（5）坐位，前臂旋內(nèi)/旋外，肘關節(jié)屈曲90°。（6）仰臥位，手腕背屈，配合前臂內(nèi)旋，手指伸展。（7）仰臥位，手指伸直，手腕屈曲。（8）坐位，手指伸直/屈曲，手腕屈曲。每位患者的治療至少包括5個，最多8個模式。

表1 兩組中風患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of stroke patients

1.3 療效觀察 治療前、治療后4周、治療后8周對兩組患者進行以下兩方面評價：（1）簡化Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）[12]中上肢運動功能評測項目，包括上肢肌肉的正常反射活動、協(xié)同運動、脫離協(xié)同運動、腕穩(wěn)定性、手運動及手協(xié)調(diào)能力等33項，總分66分，分值越高，功能越好。（2）日常生活活動能力評價：采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）[13]進行評價，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項，以患者日常表現(xiàn)為評分依據(jù)，不能以患者可能具備的生活能力為依據(jù)。評分≤40分，嚴重功能障礙；41～60分，中度功能障礙；＞60分，輕度功能障礙；分值越高，表示日常生活自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（±s）表示，不同時間點hFMA、MBI評分為重復測量資料，采用重復測量方差分析，不同時間點兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后上肢FMA評分比較 采用兩因素重復測量方差分析，判斷不同的治療方法隨時間改變對患者FMA評分的影響。兩組治療與時間的交互作用具有統(tǒng)計學意義（F交互=16.153，P＜0.001）；兩組間在對臨床癥狀的改善程度上，差異無統(tǒng)計學意義（F組間=2.134，P=0.151）；兩組組內(nèi)不同時間點的FMA評分差異有統(tǒng)計學意義（F時間=767.364，P＜0.001，見表2）。治療前，觀察組和對照組患者FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.349，P=0.558）；治療4周后，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.689，P=0.021）；治療8周后，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.318，P=0.025）。

2.2 兩組治療前后MBI比較 采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷不同的治療方法隨時間改變對患者MBI的影響。兩組治療與時間的交互作用具有統(tǒng)計學意義（F交互=34.226，P＜0.001）；兩組間臨床癥狀改善程度不同，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=6.346，P=0.015）；兩組組內(nèi)不同觀察時間點的MBI差異有統(tǒng)計學意義（F時間=997.634，P＜0.001，見表3）。治療前，兩組患者MBI比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.012，P=0.913）。治療4、8周后，觀察組患者MBI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.516，P=0.014；t=20.991，P＜0.001）。

表2 兩組中風患者治療前后上肢FMA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA scores of upper limbs between stroke patients in the two groups before and after treatment

表2 兩組中風患者治療前后上肢FMA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA scores of upper limbs between stroke patients in the two groups before and after treatment

注：FMA=Fugl-Meyer評定量表

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 25 30.36±3.25 34.20±3.37 40.12±3.38觀察組 25 29.80±3.45 36.48±3.39 42.32±3.36 F值 F組間=2.134，F(xiàn)交互=16.153，F(xiàn)時間=767.364 P 值 P組間=0.151，P交互＜0.001，P時間＜0.001

表3 兩組中風患者治療前后MBI比較（±s）Table 3 Comparison of MBI index values between stroke patients in the two groups before and after treatment

表3 兩組中風患者治療前后MBI比較（±s）Table 3 Comparison of MBI index values between stroke patients in the two groups before and after treatment

注：MBI=改良Barthel指數(shù)

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 25 48.60±6.21 56.20±7.11 66.40±6.54觀察組 25 48.80±6.66 61.40±7.29 74.60±6.11 F值 F交互=34.226，F(xiàn)組間=6.346，F(xiàn)時間=997.634 P值 P交互＜0.001，P組間=0.015，P時間＜0.001

3 討論

中風的致殘率是各國學者普遍面臨的一大難題，據(jù)統(tǒng)計，大約有80%的中風存活者會出現(xiàn)急性上肢功能障礙[14]，有30%～66%的患者在缺血性卒中后 6 個月上肢運動功能障礙仍不能完全康復[15]，嚴重影響中風患者的生活質(zhì)量及社會活動的參與度，大大加重患者自身、家庭及社會的負擔。中風后常見的上肢功能障礙包括癱瘓、隨意運動喪失、肌張力異常和軀體感覺的改變。神經(jīng)發(fā)育理論認為，偏癱的恢復具有下肢恢復快和近端易恢復的特點[16]。這是由于上肢運動功能比下肢簡單、粗大的行走功能更加精細和復雜，需要大腦皮質(zhì)的精細控制，上肢的皮質(zhì)代表區(qū)是下肢的2倍[17]，所以，上肢運動功能的康復更加困難。中風患者肢體活動能力降低及運動模式的異常多是由于對應大腦皮質(zhì)功能的損害、大腦皮質(zhì)的功能缺失導致被抑制的低層次中樞運動電興奮過度釋放，從而導致出現(xiàn)上肢主動肌和拮抗肌的平衡失調(diào)[18]。因此，對于中風患者而言，積極恢復受損的大腦皮質(zhì)功能，對肢體運動功能的改善具有極其重要的意義，而其中最行之有效的方法就是通過中風的康復來降低致殘率[19]。因此，尋找有效的、安全的康復治療方法具有相當重要的臨床意義。

反復促通技術（川平法）是川平和美博士經(jīng)40余年研究與臨床康復實踐，于2010年提出的一個全新的中風偏癱后運動功能恢復的康復技術，對上肢功能的改善尤為明顯。這一療法，廣泛運用于中風后出現(xiàn)的單側肢體癱瘓，脊髓損傷引起的四肢麻痹、下肢麻痹等，在日本取得了非常好的社會效益，并被列入日本臨床康復教科書[20]。其機制是神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論。研究證實腦損傷后功能恢復的關鍵是恢復過程中軸索的再生與重塑，使失去神經(jīng)支配的組織重獲支配[21]。當人體的高級中樞或者通絡受損時，在特定條件下人體內(nèi)一部分處于休眠狀態(tài)的腦細胞將會被重新調(diào)動，進入功能狀態(tài)。對于那些功能尚未被完全破壞，和一些結構完整但功能喪失的神經(jīng)元，經(jīng)過積極的康復治療，神經(jīng)元的活性和功能可恢復或者改善。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性還表現(xiàn)在顱腦的調(diào)控能力具有多層次性，當某項功能被執(zhí)行時，就會激活大量的神經(jīng)元，多個神經(jīng)通路和中樞參與其中。當執(zhí)行該功能的部位受損時，該活動的執(zhí)行將轉(zhuǎn)移給未受損的或者鄰近的神經(jīng)元或者其他的神經(jīng)通路上，使原有功能得到恢復。通過大量反復指向性肢體功能訓練，可促進健側或未受累及的腦組織突觸的分支形成神經(jīng)再生和樹突芽生、改善側支循環(huán)、促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達等[22]。川平法正是在這些理論思想的基礎上，給予患者多種感官刺激并通過反復大量的指向性肢體運動練習，強化并誘導神經(jīng)通路的再建，來實現(xiàn)患者主動完成患側肢體活動意圖的促通新技術[11]。與其他神經(jīng)康復治療技術相比，川平法加強了受損運動神經(jīng)束的神經(jīng)元回路，且適合進行重復的促通。其作用機制為當與主動運動有關的神經(jīng)元被牽張反射和來自前額運動前區(qū)皮質(zhì)的神經(jīng)元興奮（該興奮由患者主觀意向引起）激活時，患者能實現(xiàn)主動運動。

中風后遺癥，屬中醫(yī)的“中風”“偏枯”“半身不遂”等范疇。是由臟腑功能尚未復常，痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡，經(jīng)氣運行失常所致[23]。簡言之，病因可歸納為“風”“火”“痰”“虛”“瘀”“氣”。其中瘀最為常見，正是基于針灸的疏經(jīng)、化瘀、通絡、行氣血之功效，針灸一直以來被廣泛運用于中風患者的臨床治療，其有效性已得到醫(yī)學界的公認。通過針刺對穴位的刺激作用，促進腦血管側支循環(huán)的建立，改善腦細胞缺血低氧狀況，喚醒腦細胞，從而減輕神經(jīng)功能的損傷[24]。針灸治療中風的意義不僅在于其可以促進中風后各種功能障礙的康復，更在于通過對患者機體代謝的良性調(diào)節(jié)，發(fā)揮其對高血壓、高血脂、高血糖等危險因素的干預作用，從而起到治療和二級預防作用[25]?！鞍贂ā薄八纳衤斞ā钡葹橹委熤酗L后功能障礙的常用頭穴。因為針刺頭穴能恢復神經(jīng)元的興奮性，恢復神經(jīng)元的功能，修復其神經(jīng)支配功能[26]。同時，針刺頭穴可以產(chǎn)生“得氣”感反應，使得針感可以沿經(jīng)絡、肌肉等傳至四肢軀干，從而“直達病所”，起到治療疾病的目的[27]?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，在上肢功能的修復中，多選擇手三陽經(jīng)經(jīng)穴，又因陽明經(jīng)“多氣多血”，故以手陽明經(jīng)為主，通過反復刺激肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷等穴位，疏通上肢筋絡氣血，刺激局部肌肉，促進原有的運動功能恢復。

本研究結果顯示，治療4周和8周后，兩組上肢FMA評分、MBI均較同組治療前升高，且觀察組評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，證明不管是反復促通技術（川平法）還是常規(guī)康復訓練等療法，都能在一定程度上改善上肢活動的功能及日常生活能力，但反復促通技術（川平法）更具有優(yōu)勢。

綜上，反復促通技術（川平法）聯(lián)合針刺療法能有效地促進中風后上肢運動功能的恢復。由于多數(shù)對川平療法治療中風后功能障礙知之甚少，且國內(nèi)相關研究亦較少，希望通過本研究，進一步推廣此技術。由于本研究病例數(shù)較少，在今后需要開展大樣本、多中心的隨機對照試驗，進一步探究其有效性和安全性。

本文無利益沖突。