基于PEAKING隊列探討慢性腎臟病患者運動的促進與阻礙因素

蘇國彬，秦新東，張臘，吳一帆，黃家晟，何嘉煒，曾佳豪，莫業(yè)南，肖翠霞，溫澤淮，盧富華，劉旭生

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一種以腎臟結(jié)構(gòu)改變和/或腎功能進行性下降為特征的疾病。由于其高患病率、高發(fā)病率、高醫(yī)療花費，已成為全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。既往研究提示，體力活動不足（physical inactive）是CKD患者發(fā)生死亡、心血管等終點事件的獨立危險因素[3]。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南鼓勵CKD患者多進行合適的體力活動，建議“每周進行≥150 min的中度體力活動”[4]。運動鍛煉是體力活動的一種。由于人們?nèi)粘５墓ぷ?、家?wù)、交通活動等體力活動相對穩(wěn)定，增加運動鍛煉是改變?nèi)藗凅w力活動不足的最直接可行的方式之一。既往研究提示CKD患者進行運動可改善心臟健康[5]、減輕系統(tǒng)炎癥狀態(tài)[6]、改善肌力及提高生存質(zhì)量[7]等。在英美等西方國家，與非腎臟病患者相比，CKD患者體力活動水平相對不足[8]。因此，如何促進CKD患者進行運動，從而增加體力活動水平，是目前相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點。既往腎病領(lǐng)域探索運動促進與阻礙因素的研究大部分關(guān)注的是透析或者腎移植人群[9-10]。只有個別研究關(guān)注非透析的CKD患者[11]。且現(xiàn)有研究的研究樣本均為歐美國家的CKD患者，缺乏對中國非透析CKD患者運動促進與阻礙因素的探討?；诖?，本研究擬在已建立的PEAKING（physical evaluation/assessment and adverse outcomes for patients with chronic kidney disease in Guangzhou）隊列基礎(chǔ)上，探索中國本土非透析CKD患者運動的意愿、動機、促進與障礙等行為改變因素，為日后在CKD患者中開展運動干預(yù)研究提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 PEAKING隊列 PEAKING隊列是旨在探討CKD患者體力活動與不良結(jié)局關(guān)系的開放性隊列，目前已納入根據(jù)KDIGO指南[4]診斷為CKD 3～5期的成年患者87例。PEAKING隊列的研究對象均為廣東省中醫(yī)院慢病門診登記注冊的CKD患者，其具體納入標準為：（1）年齡≥18周歲；（2）根據(jù)KDIGO指南[4]，診斷為CKD 3～5期患者。排除標準：（1）已行腎臟替代治療（腎移植、血液透析、腹膜透析）；（2）妊娠或哺乳期婦女或1年內(nèi)計劃妊娠者；（3）立即需要透析治療，急性心肌梗死或急性腦血管意外，或急性梗阻性腎病需要手術(shù)者；（4）合并有活動期惡性腫瘤、肝硬化失代償期或造血系統(tǒng)疾病等嚴重原發(fā)性疾病；（5）嚴重的心律失常、嚴重心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅲ級及以上者；（6）伴嚴重的精神疾病患者或由于其他原因不能配合調(diào)查及診治者；（7）因其他原因不能進行體力活動者；（8）2周前曾住院患者。

1.2 體力活動水平和規(guī)律運動習(xí)慣的測量 PEAKING隊列所有人群均進行體力活動水平及規(guī)律運動習(xí)慣測量。國際體力活動問卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）由國際體力活動測量工作 組（international consensus group on physical activity measurement）制定，IPAQ（簡版）已在廣州人群驗證信度和效度[12-13]，該問卷詢問患者過去7 d（包括工作日和周末）活動類型、活動的頻次（d/周）、活動時長（min/d），通過換算運動當量，將人的日常體力活動類型分為高、中、低。根據(jù)問題“請問您每周是否進行規(guī)律運動鍛煉”及隨后具體的描述，判定患者是否進行規(guī)律運動。

1.3 研究方法 本研究采用定性研究方法。根據(jù)國際定性研究報告標準（consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ）進行報告[14]。本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審核（B2015-152-02）。

1.3.1 定性訪談納入人群 于2019年3—6月，采用目的抽樣法從PEAKING隊列中，根據(jù)體力活動水平、是否進行規(guī)律運動鍛煉、性別、年齡、CKD分期，邀請不同的患者進行定性訪談，以收集的信息達到飽和時停止繼續(xù)納入新的訪談患者。

1.3.2 研究情景 每次深度訪談，在廣東省中醫(yī)院研修樓非診室環(huán)境，讓訪談雙方均舒適的獨立房間中進行，訪談?wù)叽┓轻t(yī)護人員服裝，以避免影響受訪者回答訪談問題。簽署知情同意書后，開始訪談。訪談中，患者的主診醫(yī)生不會出現(xiàn)在該獨立房間，以鼓勵患者能敞開心扉。訪談內(nèi)容不涉及隱私信息暴露。期間訪談雙方的通信設(shè)備調(diào)為靜音狀態(tài)，預(yù)計時間約60 min。

1.3.3 數(shù)據(jù)收集 訪談使用開放式問題展開。以半結(jié)構(gòu)式訪談，依具體情況靈活安排問題順序和深入訪談的內(nèi)容。訪談提綱在使用前已經(jīng)測試，所有問題圍繞以下幾個方面：患者日?；顒影才牛òㄟM一步確認是否規(guī)律運動鍛煉）、患者對CKD的認識、如何看待規(guī)律運動鍛煉與疾病的關(guān)系、進行規(guī)律運動的促進與阻礙因素等。整個訪談過程有錄音記錄，后期逐字逐句轉(zhuǎn)錄為書面文字，并根據(jù)上下文對語音表達的情感進行記錄。轉(zhuǎn)錄過程由具有定性研究經(jīng)驗的研究者指導(dǎo)。

1.4 質(zhì)量控制方法 訪談由研究組成員（博士）主持，其對定性研究的訪談技巧、數(shù)據(jù)采集及分析方法進行過專門學(xué)習(xí)，并從事相關(guān)研究，熟悉本訪談所涉及的CKD患者運動相關(guān)主題。訪談?wù)邔︿浺暨^程進行反思并記錄現(xiàn)場回憶錄，轉(zhuǎn)錄稿交回患者核對。在后面分析過程中，遇到需要進一步了解的地方，再次聯(lián)系患者進行訪談。文本初始由訪談?wù)哌M行分解，并與編碼相關(guān)聯(lián)。編碼初始分類為障礙和動機，在同一分類中對文本進行比較。另一研究組成員（博士）對編碼進行核對。當兩位研究人員對編碼有異議時，由另一名資深的定性研究專家決定，以保證可信度。

1.5 資料分析方法 所有訪談進行數(shù)碼錄音，專業(yè)逐字轉(zhuǎn)錄，適當?shù)剡M行匿名。將轉(zhuǎn)錄稿錄入定性研究分析軟件Nvivo 11（https://www.qsrinternational.com）。反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄數(shù)據(jù)，理解原意，不遺漏信息，檢查轉(zhuǎn)錄準確性。使用內(nèi)容分析法[15]進行資料收集和分析。經(jīng)分類整理，確定各種類別之后，進行歸類、抽提，達到回答研究問題的目的。部分分析的理論框架參照社會認知理論（social cognitive theory）[16]。研究組成員首先熟悉所有數(shù)據(jù)、初始編碼、尋找主題，再利用對比方法審閱主題，定義用于最后分析的主題。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象基本情況 共10例患者自愿受邀參加深度訪談，受訪者年齡30～60歲，60%擁有中學(xué)學(xué)歷；高、中、低體力活動水平者人數(shù)分別為3、4、3例；60%為女性；CKD 3、4、5期患者人數(shù)分別為6、2、2例；70%的患者有規(guī)律運動習(xí)慣；只有20%患者仍有工作（見表1）。每人實際訪談時間約為45 min，共轉(zhuǎn)錄10萬余字。

2.2 訪談結(jié)果分析 受訪者基本確認保持規(guī)律運動鍛煉有益健康，對于堅持運動的障礙持有類似的認識。將訪談資料從CKD患者運動的促進和阻礙因素兩方面分析，發(fā)現(xiàn)各有三大因素，共提煉出6個主題。其中，CKD患者運動的促進因素為：（1）啟動運動：意識到運動對身體及心理健康的潛在獲益；（2）堅持運動的內(nèi)在因素：體驗運動對身心的獲益改變、自我計劃；（3）堅持運動的外部因素：來自家庭、運動專業(yè)人員及社會水平的支持。運動阻礙因素分別為：（1）自身狀況：年老、心肺腎等相關(guān)合并癥及疲勞感；（2）對運動相關(guān)損傷潛在風(fēng)險的擔(dān)憂；（3）缺乏鍛煉條件：時間、地方、設(shè)施和陪伴不足。

表1 受訪人群基本情況Table 1 Basic characteristics of interviewees

2.2.1 主題一：啟動運動——意識到運動對身體及心理健康的潛在獲益 約70%的受訪者有規(guī)律運動習(xí)慣，表示其開始規(guī)律運動的原因是意識到運動對身心健康存在潛在獲益。這部分患者有著強烈的內(nèi)在驅(qū)動力，認為“生命在于運動”。訪談對象C：“人嘛，畢竟要有運動才會好。身體也要運動……如果你平常天天坐在家里的話，再好的身體都會垮，什么都要運動。”訪談對象I：“你說如果一個人坐在家里，不動的話，就是健康人我都覺得會萎縮病?！?/p>

2.2.2 主題二：堅持運動的內(nèi)在因素——體驗運動對身心的獲益改變、自我計劃 不少患者表示開始運動不難，難在如何堅持運動習(xí)慣。能體驗到運動后自己身體的改善是激勵患者堅持運動的重要因素：部分患者已經(jīng)感受到運動給其帶來的身體獲益，如“使我的身體發(fā)生變化”“讓身體保持體形和更加靈活”；部分患者已經(jīng)感受到運動能幫助其改善心肺功能，促進食物消化，減少一些急性感染的發(fā)生，并且享受出汗的感覺；部分患者體驗到了運動后對心理方面的積極作用。（1）身體獲益。訪談對象A：“以前我走公園一圈都喘著氣，需要休息兩次，現(xiàn)在鍛煉多了，我走兩圈公園都不用休息?！痹L談對象B：“我做個八段錦后，感覺身體就輕松了，我的關(guān)節(jié)和腳更靈活?！痹L談對象C：“我整天批評家里的年輕人，一桶水都拎不起來，整天喜歡躺著，沒有運動，沒有肌肉。我就不同，運動能保持我的體形和肌肉。除了腎病，我以前得感冒時，經(jīng)常都加重到氣管炎，現(xiàn)在（鍛煉后），我很少感冒了，感冒時也沒有氣管炎發(fā)生了?！痹L談對象D：“我的胃不好，如果不鍛煉，不能消化食物。如果吃完飯，不走走，我的胃不舒服?！痹L談對象F：“多運動，少得病，多鍛煉，身體的抵抗力好了，病也少了。做了運動，出汗后，我整個身體都輕松了?！痹L談對象H：“以前我都不怎么出汗，憋著難受，現(xiàn)在運動后，身體出汗，都濕透，我感覺很舒服?！保?）精神心理健康獲益。訪談對象I：“我出去走走，我的精神、心情都好很多?！保?）運動。訪談對象D：“這主要還是靠自律。不可能有人到你家教你和監(jiān)督?！保?）自律。訪談對象I：“我每天都必須出去走走。我每天都做八段錦，然后白天在公園走走，都是日常計劃。”

2.2.3 主題三：堅持運動的外部因素——來自家庭、運動專業(yè)人員及社會水平的支持 保持運動的CKD患者通常能得到更多的外部支持，包括家庭支持、社會支持及專業(yè)支持。通常來自醫(yī)生的專業(yè)運動意見、來自醫(yī)院組織的專業(yè)運動課程更能鼓勵患者參與運動。從社會水平上看，擁有運動同伴，來自陪伴的社會支持也至關(guān)重要。（1） 家庭支持。訪談對象C：“我跟我太太一起做運動的……我經(jīng)常跟我太太出去走走?！保?）專業(yè)支持。訪談對象H：“你們醫(yī)生很好啊，可以教我們?nèi)绾芜\動，我們病人的改善都是受你們鼓勵的?！痹L談對象I：“我從網(wǎng)上下載（八段錦）視頻，我看著視頻，跟著做，跟我在你們門診學(xué)的一樣。”（3）社會支持。訪談對象A：“自己做運動，相對孤獨與無趣。如果有人陪伴，可以相互鼓勵，還更有趣。我建議應(yīng)該至少兩個人一起做?！?/p>

2.2.4 主題四：自身狀況阻礙運動——年老、心肺腎等相關(guān)合并癥及疲勞感 不少CKD患者本身是老年患者，其學(xué)習(xí)能力下降，難以掌握新的運動方式，如八段錦。另外，年老、腎臟病及相關(guān)合并癥使患者感覺疲憊與無力，導(dǎo)致其不想運動。（1）年老。訪談對象J：“說實話，我年紀不小了，兩次課程學(xué)習(xí)八段錦八個運動動作，我真的吃不消，我覺運動課程很難學(xué)?！保?）心肺腎并發(fā)癥。訪談對象B：“我沒有得腎病之前，跑步后心跳都不怎么跳的快，現(xiàn)在動一動就心跳（加快），也不敢多運動?！痹L談對象E：“我長時間走路，發(fā)現(xiàn)尿里面的泡沫增多，就開始覺得疲勞，我都不敢繼續(xù)做運動了?！痹L談對象J：“自從上一年我的血肌酐升高到三百多后，我就開始感覺無力，沒有力氣做什么運動。”

2.2.5 主題五：對運動相關(guān)損傷潛在風(fēng)險的擔(dān)憂——骨骼和腎臟損傷 CKD患者擔(dān)心過于劇烈的運動會對腎臟造成損傷。另外，不少CKD患者本身存在慢性腎臟病骨與礦物質(zhì)代謝異常（CKD-MBD），患有骨關(guān)節(jié)疾病，擔(dān)心運動本身會對其膝關(guān)節(jié)造成影響。（1）骨骼損傷。訪談對象G：“當我沒有腎病的時候，我跟太太一起玩羽毛球。得病以后，我的腳，主要是膝蓋，不能跑了，走平地還可以，我需要扶著把手才能爬樓梯?！保?）腎臟損傷。訪談對象J：“我繼續(xù)走公園，每天二三十分鐘，后面發(fā)現(xiàn)尿泡沫增多了，驗?zāi)虻鞍自龆?，人也累，我就注意了，不能太累?！?/p>

2.2.6 主題六：缺乏體育鍛煉條件——時間、地方、設(shè)施和陪伴不足 CKD患者抱怨沒有時間、沒有地方、沒有合適的措施、沒有同伴一起進行運動。（1）缺乏時間。訪談對象A：“我前段時間太忙了，都沒時間可以做運動?！保?）缺乏陪伴。訪談對象G：“說真的，一個人做什么運動，有人陪一起還好，一個人都不想做什么鍛煉?！保?）缺少地方。訪談對象E：“說實話，這里沒有什么可以運動鍛煉的設(shè)施，想做也難啊。”訪談對象H：“有些運動，需要場地，例如羽毛球、游泳啊，家附近沒有，就難進行啊?！?/p>

3 討論

本研究利用PEAKING隊列，通過定性研究方法，深入挖掘中國南部非透析CKD患者運動的促進與阻礙因素，為后續(xù)在本地區(qū)開展CKD患者相關(guān)運動干預(yù)，提高患者依從性，改善患者預(yù)后提供參考。

即使KDIGO指南早已推薦CKD患者應(yīng)適當進行規(guī)律運動，以提高患者的體力活動水平。但是，在國外CKD患者體力活動水平普遍相對不足[5]。運動作為體力活動的重要組成部分，總體體力活動水平不達標的人群中，能規(guī)律進行運動者可能更少。導(dǎo)致CKD患者運動不足的客觀因素包括：（1）肌肉減少。CKD患者的高分解代謝往往導(dǎo)致肌肉減少，肌肉量減少與體力活動不足密切相關(guān)。CKD患者往往早期即已開始肌肉量丟失，并隨著CKD進展繼續(xù)丟失，導(dǎo)致進入透析時存在肌肉減少癥[17]。（2）貧血。貧血是CKD患者常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致CKD患者運動耐力不足的重要因素。然而，即使通過促紅細胞生成素（ESA）將血紅蛋白糾正至正常范圍，CKD患者的運動耐力仍不能恢復(fù)至正常，這提示還有其他因素參與到貧血相關(guān)運動耐力不足中[18]。（3）心肺功能下降。CKD患者心肺功能下降與體能下降相關(guān)，體能下降進一步阻礙CKD患者進行規(guī)律的體力活動，引起體力活動不足的惡性循環(huán)[5]。

除了以上客觀因素外，國外學(xué)者開始關(guān)注CKD患者有關(guān)運動的促進與障礙等行為因素。對CKD患者運動行為因素的分析，有助于成功改變患者的生活方式，達到促進運動的目的。既往大多數(shù)研究主要關(guān)注透析或腎移植患者，而且大多采用已設(shè)定的問卷形式進行[9，19-20]。問卷調(diào)查美國和加拿大的透析患者發(fā)現(xiàn)，只有8%～25%的患者沒有運動障礙，常見的運動障礙包括疲倦、氣促、缺乏動力、在透析日沒有足夠的時間運動等[19-20]。增加活力、增強肌肉力量，從而從運動中獲益，是患者所期望的目標[20]。腎移植患者中，害怕活動與自信心不足是常見的運動阻礙因素[9]。既往的這些研究只關(guān)注終末期腎臟病患者（透析或腎移植），而且早已設(shè)定結(jié)構(gòu)化問卷，無法深入了解額外的運動促進與阻礙因素。

目前只有來自英國的定性研究，通過深度訪談，探索了非透析CKD患者進行運動的影響因素[11]，可概括為個人因素（身體狀況不佳、運動的健康獲益）、行為因素（目標設(shè)定、自我改變的內(nèi)在動力）和環(huán)境因素（社會交流與支持、信息支持和物理環(huán)境支持）等。其研究發(fā)現(xiàn)社會交流與支持、自我改變的內(nèi)在動力是促進運動因素，身體狀況不好、害怕受傷、缺乏來自醫(yī)護人員的指導(dǎo)和設(shè)施是阻礙因素，這些因素與本研究的結(jié)果類似。與英國研究不同，本研究從開始規(guī)律運動至如何堅持運動的內(nèi)在與外部因素進行總結(jié)，強調(diào)在不同階段，應(yīng)該促進什么因素，或者減少什么阻礙因素可能幫助CKD患者啟動并堅持運動。結(jié)果提示在啟動運動階段，需要引發(fā)患者感知運動的潛在獲益，將這種認識變成內(nèi)在驅(qū)動力；同時減少患者對運動可能存在風(fēng)險的擔(dān)憂。例如在開展運動干預(yù)前，需要設(shè)計特定的課程，讓患者明確運動的獲益，更正對運動風(fēng)險的錯誤認識。在患者開始習(xí)慣運動后，可以通過設(shè)定目標，增強患者自律，及時評估/反饋讓患者感受到運動的獲益，同時啟動外部支持，如鼓勵家人參與、專業(yè)人員專業(yè)意見的反饋。與透析患者相比，本研究的非透析患者較少提出疲倦、短氣等作為運動的障礙，可能與這一階段患者心肺功能比透析患者的功能較好相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者的運動障礙還包括缺乏動力、天氣不好等，這些因素與普通人群運動不足的阻礙因素相似，提示現(xiàn)有的促進普通人群增加體力活動的措施可能可用于CKD患者。這些因素大多與心理相關(guān)，提示改變CKD的生活方式需要行為干預(yù)措施。

需要注意的是，本研究訪談10例患者后，信息已達到飽和，因此未繼續(xù)訪談更多患者，這可能與愿意接受訪談的患者本身對運動主題感興趣，對運動的認識趨同；本研究利用IPAQ評估患者的體力活動水平，可能存在回憶性偏倚，同時只回憶過去7 d的體力活動，不能完全代表患者過去長時間的體力活動狀態(tài)，體力活動狀態(tài)的高低一定程度反映患者是否進行規(guī)律運動（體力活動水平低者，很有可能少進行規(guī)律運動；體力活動高者，可能多進行規(guī)律運動，但也可能來自家務(wù)、工作等體力活動）。

綜上所述，在CKD患者中開展運動干預(yù)，需要增加運動獲益宣傳、增強自我效能和增加外部支持等促進因素，注意預(yù)防運動相關(guān)損傷和創(chuàng)造鍛煉條件以減少阻礙因素。本研究發(fā)現(xiàn)的這些因素，將可供未來在醫(yī)院或社區(qū)健康服務(wù)中，開展慢性病管理、運動等生活方式干預(yù)，促進CKD患者保持較高的體力活動/運動水平。

本文無利益沖突。