社區(qū)老年慢性病患者預先指示接受度及影響因素研究

楊振，張會君

隨著我國老齡化進程的日益加劇，老年人口不斷增多，同時以具有致殘率高、病程長、社會資源消耗大等特點的心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病為主的慢性病已嚴重威脅到老年人身心健康[1]。預先指示又稱預立醫(yī)療照護計劃（advance care planning，ACP），是指在個體意識清醒并具有行為決策能力時，根據(jù)自身的意愿選擇滿意的臨終醫(yī)療護理措施，并與家屬及醫(yī)護表達意愿的過程[2]。ACP的開展可以減少不必要醫(yī)療并增加醫(yī)療資源的有效利用率[3]，同時，ACP的開展也可促進患者對生命意愿的表達，進而減少患者與家屬間的決策沖突[4]。目前，ACP在我國仍處于探索和發(fā)展階段，對于社區(qū)老年慢性病群體ACP接受度的研究甚少，探討社區(qū)老年慢性病患者對ACP的態(tài)度及影響因素有利于我國開展本土化的社區(qū)老年慢性病群體ACP干預。本研究旨在調(diào)查社區(qū)老年慢性病患者對ACP的態(tài)度、感受及實施偏好并分析其影響因素，為在社區(qū)老年慢性病患者中推廣與應用ACP提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)多因素分析對樣本量的要求，樣本量至少是變量數(shù)的5～10倍[5]。本研究共納入24個變量，因此，本研究的樣本量至少為120，考慮到20%的樣本流失率及便利抽樣的誤差，最終擬定發(fā)放問卷280份。于2019年10月—2020年1月，采用便利抽樣法抽取錦州市社區(qū)老年慢性病患者280例為調(diào)查對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）患有≥2種慢性?。òǜ哐獕?、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦梗死、風濕性關節(jié)炎、慢性腎炎、慢性支氣管炎和哮喘等）；（3）過去1年內(nèi)就診于社區(qū)衛(wèi)生服務中心≥2次。排除標準：（1）嚴重認知及精神障礙者；（2）由于各種原因?qū)е碌臏贤ㄕ系K及表達不清者；（3）非自愿參與本研究者。本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學倫理委員會審批，調(diào)查對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 （1）一般資料問卷由研究組自行設計，包括年齡、性別、婚姻情況、醫(yī)療保險、文化程度、月收入水平6部分內(nèi)容。（2）老年人死亡態(tài)度量表，包括死亡恐懼與焦慮、逃離導向的死亡接受、自然接受、趨近導向的死亡接受及死亡逃避5個維度25個條目，分值范圍25～125分，其總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.850，分維度的 Cronbach'sα系數(shù)為 0.541～0.837[6]。（3）改良Barthel指數(shù)評定量表，用以評定日常生活活動能力，2007年由LEUNG等[7]漢化并推廣使用，量表包括10個條目，分值范圍0～100分，分值越低表明日常生活活動能力越受到限制。（4）患者ACP接受程度調(diào)查問卷，由任小靜等[8]編制，包括對ACP的態(tài)度、對ACP的感受、關于ACP的打算3個維度19個條目，按Likert 5級計分，得分范圍為19～95分，總得分越高說明對ACP的接受程度越高。本研究中問卷總的Cronbach'sα系數(shù)為 0.776。

1.2.2 資料收集 調(diào)查員在調(diào)查前接受統(tǒng)一的ACP相關知識培訓，現(xiàn)場一對一發(fā)放問卷，調(diào)查員對每位符合納入標準的社區(qū)老年慢性病患者解釋ACP相關概念，獲得患者知情同意后，現(xiàn)場填寫問卷。本研究對280例社區(qū)老年慢性病患者進行問卷調(diào)查，出于對死亡的敏感，9例中途退出，最終回收有效問卷271份，有效回收率為96.8%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；ACP接受度與日常生活活動能力、死亡態(tài)度的相關性采用Pearson相關分析；ACP接受度的影響因素分析采用多重線性逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年慢性病患者的一般資料 共納入271例患者，其中男103例（38.0%），女168例（62.0%）；年齡以70～79歲為主，占40.6%（110/271）；婚姻情況以已婚為主，占63.8%（173/271）；醫(yī)療保險以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主，占37.6%（102/271）；53.1%（144/271）的老年慢性病患者學歷為高中及以下；月收入水平以＜2 000元為主，占48.3%（131/271）。

2.2 社區(qū)老年慢性病患者死亡態(tài)度、日常生活活動能力、ACP接受程度得分情況 社區(qū)老年慢性病患者死亡態(tài)度總分為（73.42±12.96）分，死亡恐懼與焦慮維度得分為（14.69±4.19）分，逃離導向的死亡接受維度得分為（13.11±4.66）分，自然接受維度得分為（15.83±2.86）分，趨近導向的死亡接受維度得分為（14.07±3.66）分，死亡逃避維度得分為（15.72±4.51）分；日常生活能力總分為（83.99±21.07）分；ACP接受度總分為（66.20±8.31）分，ACP的態(tài)度維度得分為（10.91±2.45）分，ACP的感受維度得分為（36.54±4.53）分，ACP的打算維度得分為（18.74±3.17）分。

2.3 不同基本情況老年慢性病患者ACP接受程度得分比較 不同婚姻情況、文化程度、月收入水平的社區(qū)老年慢性病患者ACP接受程度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 老年人死亡態(tài)度、日常生活活動能力與ACP接受度得分的相關性分析 將死亡態(tài)度及其各維度得分、日常生活活動能力與ACP接受度及其各維度進行Pearson相關分析。結(jié)果顯示，死亡態(tài)度中逃離導向的死亡接受維度、死亡逃避維度與ACP接受度總分呈負相關，自然接受維度與ACP接受度總分呈正相關；日常生活活動能力與ACP接受度總分呈負相關（P＜0.05，見表2）。

2.5 社區(qū)老年慢性病患者ACP接受度影響因素的多重線性逐步回歸分析 以ACP接受度得分總分作為因變量（賦值：以實際值納入），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素（賦值：婚姻情況，已婚=1，未婚=2，離異/喪偶=3；文化程度，未受過教育=1，高中及以下=2，大學及以上=3；月收入水平，＜2 000=1，2 000～4 000=2，＞4 000=3）及與ACP接受度總分有相關性的因素（賦值：以實際值納入）為自變量，進行多重線性逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，文化程度、逃離導向的死亡接受、自然接受、死亡逃避、日常生活活動能力為老年慢性病患者ACP接受度的影響因素（P＜0.05，見表3）?；貧w方程為：ACP接受度=73.740+1.602×文化程度-0.234×逃離導向的死亡接受+0.673×自然接受-0.403×死亡逃避-0.141×日常生活活動能力。

表1 不同基本情況老年慢性病患者ACP接受程度得分比較（±s，分）Table 1 Scores of patient's Advance Care Planning Acceptance Questionnaire obtained by elderly patients with chronic diseases with different basic conditions

表1 不同基本情況老年慢性病患者ACP接受程度得分比較（±s，分）Table 1 Scores of patient's Advance Care Planning Acceptance Questionnaire obtained by elderly patients with chronic diseases with different basic conditions

注：ACP=預立醫(yī)療照護計劃；a為t值

基本情況 例數(shù) ACP接受程度得分F（t）值 P值年齡（歲） 1.944 0.145 60～ 101 60.10±8.01 70～ 110 66.37±8.59 80～ 60 67.73±8.15性別0.023a 0.982男103 66.18±8.56女168 66.21±8.18婚姻情況4.672 0.010已婚 173 65.68±8.69未婚 27 70.78±7.64離異/喪偶 71 65.72±7.10醫(yī)療保險1.339 0.262城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 71 66.30±8.27城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 81 65.79±8.99新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險 102 67.02±7.81無17 62.82±7.73文化程度7.856 ＜0.001未受過教育 76 64.47±8.93高中及以下 144 65.72±7.09大學及以上 51 70.10±9.44月收入水平（元） 3.578 0.029＜2 000 131 65.09±8.00 2 000～4 000 96 66.20±7.89＞4 000 44 68.61±9.20

3 討論

3.1 社區(qū)老年慢性病患者ACP接受度的現(xiàn)狀分析 經(jīng)調(diào)查員充分解釋相關概念后，社區(qū)老年慢性病患者對ACP接受度總分為（66.20±8.31）分，整體呈中等偏上水平。此結(jié)果與王心茹[9]的研究結(jié)果一致，并高于針對血液透析患者[10]、呼吸衰竭患者[11]的調(diào)查得分，說明在我國不同的社會群體中，對社區(qū)老年慢性病患者群體開展ACP更具有可行性。醫(yī)護人員應對合并多種慢性病老年人的身體狀況給予綜合評估與診斷，同期開展CP相關宣教，以促進醫(yī)患溝通、臨床決策和臨終意愿的表達。

3.2 社區(qū)老年慢性病患者ACP接受度的影響因素分析

3.2.1 文化程度 文化程度越高的社區(qū)老年慢性病患者對ACP的接受程度越高，與KANG等[12]的研究一致。究其原因，文化程度較高的老年人能夠正確認識自身的疾病狀況，對其預后有比較清晰的認知，在意識清醒并有醫(yī)療決定能力時能夠沖破傳統(tǒng)文化的限制，主動表達臨終醫(yī)療照護的意愿。在調(diào)查過程中老年人雖對ACP接受度較高，但認知水平有限，往往需要調(diào)查者多次向其講解ACP的相關知識方可理解。這提示應在老年人中通過多形式、多渠道宣傳和開展ACP，使ACP在老年群體中得到普遍認知。

表2 社區(qū)老年慢性病患者死亡態(tài)度、日常生活活動能力與ACP接受度得分的相關性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of death attitude, activities of daily living ability and Advance Care Planning acceptance score in community elderly patients with chronic diseases

表3 社區(qū)老年慢性病患者ACP接受度影響因素的多重線性逐步回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of ACP acceptance of elderly patients with chronic diseases in the community

3.2.2 逃離導向的死亡接受 死亡態(tài)度中逃離導向的死亡接受是指個體恐懼生活的情緒高于恐懼死亡的情緒，將死亡視作逃離痛苦的現(xiàn)實世界的渠道[6]。逃離導向的死亡態(tài)度是影響老年慢性病患者對ACP接受程度的因素，可能是因為老年慢性病患者長期遭受多種慢性病的折磨，疾病致殘率較高，家庭的經(jīng)濟投入較大，導致其對生活不抱有希望，甚至出現(xiàn)極端情緒和行為；但家人往往孝親文化思想較為濃厚，默默承擔家庭的經(jīng)濟壓力和精神壓力，因此，患者認為與家人談論臨終醫(yī)療會產(chǎn)生決策沖突，往往會隱瞞病情、逃避ACP相關話題，甚至為盡快擺脫痛苦而產(chǎn)生自殺的情緒及行為。

3.2.3 自然接受 本研究結(jié)果顯示，對死亡持有積極自然接受態(tài)度的老年慢性病患者對ACP的接受度較高。死亡態(tài)度中的自然接受是指認為死亡是生命中不可缺少的一部分，是生命過程的一個自然階段，個體既不恐懼死亡，也不追求死亡[6]。董佩芳等[13]對216例老年人進行死亡態(tài)度調(diào)查，結(jié)果顯示有生命垂?；颊呓佑|史的老年人絕大多數(shù)采取自然接受的死亡態(tài)度，促使其開始對死亡的思考和ACP的討論，進而對ACP的態(tài)度、感受及打算會更強烈。本研究結(jié)果與其一致。究其原因，老年人在一生中大多都經(jīng)歷過親人或朋友的離世，接受死亡是不可避免的事實，并親眼見到親人或朋友在臨終末期所經(jīng)歷的痛苦。這都將促進老年慢性病患者對死亡的思考與臨終醫(yī)療決策的討論。

3.2.4 死亡逃避 死亡逃避是指不討論死亡相關話題及盡可能地回避與死亡相關的象征物[6]。相關研究表明，人們對死亡始終抱有反感、恐懼的負性態(tài)度，甚至會認為談論死亡就會給自身及家人帶來不幸[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡逃避態(tài)度是社區(qū)老年慢性病患者接受ACP的重要影響因素，二者呈負相關關系。究其原因，老年人受傳統(tǒng)文化的影響，其生死觀念根深蒂固，重生諱死，對死亡有極大的恐懼，始終采取否定的、躲避的、非理性的負面態(tài)度，不愿意與家人談論臨終醫(yī)療決定的話題，擔心其失去生的希望和戰(zhàn)勝疾病的信心，有人認為談論死亡會加重死亡及導致死亡[15]。

3.2.5 日常生活活動能力 日常生活活動能力越低的老年慢性病患者對ACP的接受度越高，與MILES等[16]的研究結(jié)果一致。這可能與社區(qū)老年人的年齡偏大，加之合并多種以病程長、病死率高、致殘率高和預后差為特點的慢性病有關，其身體狀況波動幅度較大，老年慢性病患者對其自身將來的身體狀況抱有很大的不確定感，以及對臨終末期可能遭受的痛苦的恐懼與擔憂，因而亟須考慮并表達自身終末醫(yī)療和照護措施的決定。因此社會團體和醫(yī)護人員除了關注老年慢性病患者軀體功能外，還需對合并多種慢性病且日常生活活動能力較差的老年人進行心理輔導和普及、開展ACP教育。

3.3 社區(qū)老年慢性病群體中ACP的教育與普及 社區(qū)衛(wèi)生服務中心是社區(qū)老年慢性病患者進行醫(yī)療保健服務的重要場所。因此，社區(qū)醫(yī)務工作者除向來診的老年慢性病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務外，還應以口頭溝通、宣傳手冊和海報等多種形式介紹ACP的相關知識，以提高老年慢性病患者對ACP的整體認知，并在建立與更新健康管理檔案的同時，將ACP納入健康管理檔案中，促使老年慢性病患者與家屬的溝通。社區(qū)是老年慢性病患者日常生活的重要載體，居委會及社會工作團體可在老年慢性病患者中定期開展死亡教育和臨終關懷的相關知識講座，使老年慢性病患者抱有積極的死亡態(tài)度及對臨終關懷的有效理解，進而提高老年慢性病患者對ACP的接受程度?；颊呒覍僭贏CP的開展中扮演著重要作用?；颊呒覍賾e極主動地同患者溝通交流，在精神上給予信任，在生活中給予支持，促使老年慢性病患者表達其臨終末期的真實醫(yī)療照護意愿和需求。老年慢性病患者應在社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務中改變消極的健康衛(wèi)生保健觀念與行為，并提升ACP的認知，在社區(qū)及社會工作團體死亡態(tài)度的宣傳中轉(zhuǎn)變消極的死亡觀念，在與家屬的溝通交流過程中積極表達自己的臨終醫(yī)療照護意愿，促進醫(yī)療決策，完成ACP。

綜上所述我國關于ACP的研究、開展、推廣尚處于起步階段，研究對象主要集中在晚期癌癥患者、姑息患者等。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年慢性病患者對ACP的接受程度得分高于一般研究對象，并受死亡態(tài)度及日常生活活動能力等因素的影響。我國社會團體及醫(yī)療工作者可針對社區(qū)老年群體的特性開展死亡教育、臨終關懷及ACP相關知識的宣教工作，以減少臨終決策沖突，推動國內(nèi)安寧療護的發(fā)展。

由于時間和精力有限，本研究僅選取了錦州市271名社區(qū)老年慢性病患者作為研究對象，因此樣本代表性上受到一定的局限，在今后的相關研究中可將調(diào)查范圍及調(diào)查人群進一步擴展；由于國內(nèi)ACP的開展處于起步階段，本研究對ACP準備度相關的影響因素納入有限，在今后的相關研究中，可采用混合型研究等方法，探索出更多的影響因素，對結(jié)果做進一步的補充說明。

本文無利益沖突。