伊伐布雷定聯(lián)合美托洛爾對(duì)心力衰竭患者心率變異性和QT離散度的影響

薛 丹

江蘇省江陰市人民醫(yī)院心電圖室，江蘇江陰 214400

慢性心力衰竭是由于各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的受損而導(dǎo)致全身供血供氧不足的綜合征，具有較高的致死致殘率，是心血管疾病發(fā)展的終末階段。而有研究表明，心律失常和心源性猝死是慢性心力衰竭患者的重要死因[1-2]。臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明，慢性心力衰竭患者的5年生存率和惡性腫瘤基本相當(dāng)，其轉(zhuǎn)歸多為惡化或死亡，因此在現(xiàn)階段的治療中，主要目標(biāo)是提高患者的生存質(zhì)量以及預(yù)防心肌重構(gòu)[3-4]。美托洛爾是一種臨床常用的心率控制藥物，而伊伐布雷定具有改善心律、抗心絞痛的作用，本研究主要探討伊伐布雷定聯(lián)合美托洛爾對(duì)心力衰竭患者心率變異性和QT離散度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選擇我院2019年1～10月收治的慢性心力衰竭患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組患者中男25例，女20例；年齡44～75歲，平均（59.9±4.1）歲；病程1～9年，平均（5.2±1.3）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組患者中男24例，女21例；年齡42～79歲，平均（58.5±3.8）歲；病程1～11年，平均（5.4±1.5）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)5例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選擇病例條件

（1）所有患者經(jīng)臨床綜合檢查均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)本研究進(jìn)行；（3）患者知情治療方案、同意配合并簽署同意書。

1.3 篩除病例條件

（1）存在明確的肝腎功能障礙者；（2）存在自身免疫性疾病者；（3）認(rèn)知功能存在一定的障礙不能明確表達(dá)自主思想者；（4）對(duì)研究中使用的藥物存在明確的使用禁忌證者；（5）治療過(guò)程中自行添加、調(diào)整藥物治療者。

1.4 方法

所有患者均根據(jù)自身具體病情給予相關(guān)的對(duì)癥治療，對(duì)照組給予酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，H32025391）治療，初始劑量為每天12.5mg，分兩次口服，應(yīng)用1周后根據(jù)心率和心功能情況增量至每天25mg，以后每周增加12.5mg直至服用劑量為每天50mg。觀察組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定（法國(guó)施維雅藥廠，H20150217）治療，初始劑量為每天5mg，分兩次口服，應(yīng)用1周后視情況增加劑量至每天7.5mg。所有患者均連續(xù)用藥12周后評(píng)價(jià)療效。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 QT離散度 于治療前后應(yīng)用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)定和計(jì)算兩組患者的QT離散度。

1.5.2 心率變異性 于治療前后應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)、分析兩組患者心率變異性時(shí)域參數(shù)：竇性心律R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰正常R-R間期差值均方根（rMSSD）、連續(xù)5min正常R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰正常R-R間期差值＞50ms百分比（RNN50）。

1.5.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中兩組患者出現(xiàn)的與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后QT離散度比較

治療前，兩組患者QT離散度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者QT離散度均明顯下降，與同組治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后QT離散度比較（x ± s，t/ms）

2.2 兩組患者治療前后心率變異性相關(guān)參數(shù)比較

治療前，兩組患者心率變異性相關(guān)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的心率變異性相關(guān)參數(shù)SDNN、rMSSD、SDANN、RNN50均明顯升高，與同組治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療過(guò)程中，對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)4例（嗜睡2例，惡心1例，頭暈1例），不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%（4/45），觀察組發(fā)生不良反應(yīng)5例（嗜睡2例，惡心1例，頭暈頭痛2例），不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%（5/45），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.123，P＞ 0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭是機(jī)體多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，其死亡率甚至接近于惡性腫瘤[5]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者往往存在一定程度的自主神經(jīng)損傷，導(dǎo)致其心率變異性降低；而由于自主神經(jīng)張力增高、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血損傷以及心肌局部電生理改變等情況，會(huì)造成QT離散度明顯增加[6-7]。因此，心率變異性和QT離散度在不良心血管事件及惡性心律失常發(fā)生的預(yù)測(cè)方面具有重要的臨床價(jià)值[8]。心率變異性是一項(xiàng)檢測(cè)自主神經(jīng)功能的檢查，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，可以反映心臟自主神經(jīng)是否存在損傷[9]；而QT離散度能夠反映在復(fù)極過(guò)程中心室電活動(dòng)的不均一性，能夠表現(xiàn)心室肌復(fù)極的不同步性和電不穩(wěn)定性。心力衰竭發(fā)生后，患者心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧壞死，心肌電不穩(wěn)定，而QT離散度則明顯增大，因此，QT離散度在心力衰竭等心源性猝死危險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具有重要作用[10-12]。

美托洛爾是一種β受體阻滯劑，能夠降低交感神經(jīng)活性，還能夠緩解兒茶酚胺對(duì)心肌產(chǎn)生的毒性、提高β受體的激動(dòng)作用、加強(qiáng)心肌收縮反應(yīng)、提高舒張功能等；此外，美托洛爾還具有調(diào)節(jié)心率的作用，能夠提高慢性心力衰竭患者的心臟功能[13-14]。而伊伐布雷定是特異性If電流抑制劑，通過(guò)選擇性作用于竇房結(jié)，阻滯If電流，減少機(jī)體產(chǎn)生竇房結(jié)電流，從而達(dá)到減慢心率和減少心肌耗氧量的效果。而且伊伐布雷定在減慢患者心率的同時(shí)不會(huì)影響心肌收縮力和心室復(fù)極、房室傳導(dǎo)時(shí)間，安全性較高[15-16]。兩藥聯(lián)用，能夠起到協(xié)同增效的作用。

研究顯示，觀察組患者QT離散度以及心率變異性相關(guān)參數(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定和美托洛爾治療慢性心力衰竭患者，可以明顯縮短QT離散度，升高心率變異性，改善患者的自主神經(jīng)功能。

表2 兩組患者治療前后心率變異性相關(guān)參數(shù)比較（x ± s）