回授法在慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理中的效果觀察

雷冰，楊棽華，苗棣，曾令霞

（1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院 牙周粘膜科，陜西 西安710004；2.西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，陜西 西安710061）

慢性牙周炎是發(fā)生在牙周支持組織的疾病，發(fā)展到晚期可出現(xiàn)牙齒的松動(dòng)、移位、脫落，是我國(guó)成年人喪失牙齒的首要原因， 與許多全身系統(tǒng)性疾病有著密切的關(guān)系， 極大的危害人民群眾的健康和生活質(zhì)量[1]。 第四次全流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國(guó)35～44歲年齡段人群和55～64 歲老年人群的牙周健康率僅為9.1%和5.0%[2]。 慢性牙周炎治療周期長(zhǎng)，病情易反復(fù)，患者良好的自我口腔衛(wèi)生管理是有效的控制慢性牙周炎病情并能預(yù)防疾病的發(fā)生及進(jìn)展[3]。 在臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)患者口腔衛(wèi)生管理較差，一部分患者依賴醫(yī)生的治療，忽略了自我口腔衛(wèi)生維護(hù)的作用，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行健康教育[4]，讓患者提高口腔衛(wèi)生知識(shí)，重視口腔衛(wèi)生，自覺(jué)維護(hù)口腔衛(wèi)生，主動(dòng)配合治療及口腔護(hù)理。 回授法是一種“回饋教學(xué)法”，是指醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康教育，患者能夠復(fù)述或者演示學(xué)到的知識(shí)[5-6]。本研究對(duì)慢性牙周炎患者使用回授法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年8 月—2018 年4 月在我院牙周病科就診的慢性牙周炎患者為研究對(duì)象，采用同期對(duì)照研究設(shè)計(jì)，按初次就診日進(jìn)行分組，單數(shù)日就診患者納入對(duì)照組共102 例， 雙數(shù)日初次就診的患者納入觀察組共100 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次就診的患者自愿參與治療且能按時(shí)復(fù)診；（2）患有慢性牙周炎，均符合第4 版《牙周病學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（3）年齡≥16 歲；（4）手部靈活度良好；（5）全身健康狀況良好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）溝通障礙；（2）精神及認(rèn)知障礙；（3）語(yǔ)言表達(dá)不清楚；（4）口內(nèi)自然牙總數(shù)＜15顆；（5）服用某些藥物易引起牙周炎癥組織發(fā)展。 所有患者均知情同意，自愿參與本研究，本研究通過(guò)倫理認(rèn)證， 并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批號(hào)：xjkq11（2017）NO.010]。樣本量滿足研究設(shè)計(jì)需求[7]。對(duì)照組102 例，對(duì)照組男48 例，女54 例；年齡16～30 歲25例，30～50 歲44 例，≥50 歲33 例；文化程度：大專以下學(xué)歷39 例，大專及本科54 例，研究生以上9 例；慢性牙周炎程度：輕度34 例，中度46 例，重度22例。觀察組100 例，男41 例，女59 例；年齡16～30 歲24 例，30～50 歲51 例，≥50 歲25 例； 文化程度：大專以下學(xué)歷35 例， 大專及本科51 例， 研究生以上14 例；慢性牙周炎程度：輕度36 例，中度43 例，重度21 例。 2 組患者基礎(chǔ)治療方案均為：口腔檢查制定治療計(jì)劃→全口齦上潔治術(shù)→上半口齦下刮治及根面平整術(shù)→下半口齦下刮治及根面平整術(shù)→1 周后復(fù)診檢查→3 個(gè)月復(fù)診評(píng)估后根據(jù)恢復(fù)情況再擬定治療計(jì)劃。 2 組慢性牙周炎患者在年齡、性別、文化程度、疾病嚴(yán)重程度、治療方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育方式， 患者初次就診時(shí)便開(kāi)始實(shí)施，5 次門(mén)診就診均進(jìn)行健康教育，每次間隔7～10 d 就診1 次，每次20 min，由統(tǒng)一培訓(xùn)?？谱o(hù)士進(jìn)行健康教育，宣教內(nèi)容與觀察組相同，主要包括慢性牙周炎的病因、癥狀、治療、預(yù)防及定期復(fù)查的必要性、牙刷及牙縫刷的選擇、正確的刷牙方法、牙線和牙縫刷的使用方法等相關(guān)知識(shí)和技能[1，8]。健康教育結(jié)束后發(fā)放統(tǒng)一制定的慢性牙周炎患者健康教育單。

1.2.2 觀察組 在慢性牙周炎常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，給予回授法，具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組 小組成員共有6 人， 包括牙周病科?？谱o(hù)士4 人，牙周病科主治醫(yī)師2 人。主要職責(zé)：牙周?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)觀察組的健康教育、評(píng)估和問(wèn)卷、量表的調(diào)查；制作健康教育宣傳單；使用微信及電話進(jìn)行隨訪；負(fù)責(zé)資料的收集與整理。主管醫(yī)生擔(dān)任回授法健康教育的顧問(wèn)； 參與回授法的干預(yù)及護(hù)理評(píng)估；負(fù)責(zé)回授法內(nèi)容審核及執(zhí)行監(jiān)督；提供慢性牙周炎患者治療、復(fù)診及心理支持指導(dǎo)。小組成員均經(jīng)過(guò)回授法護(hù)理干預(yù)的方法及技巧的培訓(xùn)。 在研究過(guò)程中，慢性牙周炎專科護(hù)士每日進(jìn)行排班，并且獨(dú)立于門(mén)診排班之外， 能確保有時(shí)間和精力完成慢性牙周炎患者的回授法干預(yù)和跟蹤隨訪管理。

1.2.2.2 制定管理方案 回授法管理小組參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)書(shū)籍及論文[3，9-10]，結(jié)合慢性牙周炎疾病及治療后口腔衛(wèi)生維護(hù)特點(diǎn)，制定出了《慢性牙周炎患者回授法管理手冊(cè)》，手冊(cè)分為4 部分，第1 部分是以文字為主慢性牙周炎患者需要了解及掌握的內(nèi)容[1，8]，見(jiàn)表1； 第2 部分是以圖片并配文字描述為主的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法，如巴氏刷牙法步驟、牙線及牙縫刷的使用方法[11-13]；第3 部分是患者完成的口腔衛(wèi)生維護(hù)日記，內(nèi)容有日期、刷牙次數(shù)、刷牙時(shí)間/次、牙縫清潔、備注等；第4 部分是醫(yī)護(hù)人員需要記錄的反饋內(nèi)容，有患者的目標(biāo)、反饋內(nèi)容情況、存在的問(wèn)題、效果評(píng)價(jià)等。

表1 慢性牙周炎患者良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)需了解及掌握的內(nèi)容

1.2.2.3 回授法實(shí)施要點(diǎn) 小組成員與患者建立了良好的合作互動(dòng)及相互信任關(guān)系， 以回授法理論為指導(dǎo)，給予患者口腔衛(wèi)生干預(yù)方案，在患者每次就診時(shí)實(shí)施干預(yù)措施，具體步驟如下：（1）解釋，傳授信息，給患者進(jìn)行口頭健康教育，內(nèi)容包括慢性牙周炎的病因、臨床表現(xiàn)、癥狀、預(yù)防等，利用圖冊(cè)及模型講解口腔衛(wèi)生維護(hù)的方法、目的、次數(shù)、時(shí)間等注意事項(xiàng)，告知按照制定的目標(biāo)和計(jì)劃居家練習(xí)，每天及時(shí)記錄口腔衛(wèi)生維護(hù)日記。（2）評(píng)估，信息反饋，慢性牙周炎?？谱o(hù)士檢查患者口腔衛(wèi)生維護(hù)日記和根據(jù)健康教育內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)， 患者自述口腔衛(wèi)生維護(hù)日記完成情況和說(shuō)明特殊情況， 用自己的語(yǔ)言復(fù)述慢性牙周炎病因、口腔維護(hù)方法等相關(guān)知識(shí)，根據(jù)自己的理解在牙模型上演示，如：巴氏刷牙法、牙線的使用、牙縫刷的使用等。根據(jù)患者演示及回答情況，評(píng)價(jià)患者對(duì)口腔衛(wèi)生維護(hù)知識(shí)掌握的情況， 對(duì)于患者給出的回答以及演示，正確時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定；對(duì)沒(méi)有掌握的給患者分析不正確的原因， 告知患者如果使用錯(cuò)誤的方法會(huì)導(dǎo)致不良的后果， 再次正確的進(jìn)行指導(dǎo)，手把手給予糾正，直到患者完全理解及掌握，再次詢問(wèn)患者是否有其他疑問(wèn)和需要咨詢的問(wèn)題，在職責(zé)范圍內(nèi)一一解答，提高患者自我管理能力，按時(shí)完成口腔衛(wèi)生維護(hù)日記， 提高口腔衛(wèi)生管理能力。（3）澄清，效果評(píng)價(jià)，患者每次就診時(shí)，和患者一對(duì)一交流溝通，提問(wèn)患者關(guān)于口腔衛(wèi)生掌握的情況，關(guān)注患者居家護(hù)理的環(huán)境，認(rèn)真聽(tīng)取患者的想法，給予患者支持，鼓勵(lì)患者克服困難，從而能夠做好口腔衛(wèi)生維護(hù)。 再次評(píng)估患者復(fù)述的口腔衛(wèi)生維護(hù)知識(shí)的正確性和患者在模型上演示的方法， 將出現(xiàn)的問(wèn)題記錄在《慢性牙周炎患者回授法管理手冊(cè)》，作為下一次就診時(shí)的重點(diǎn)要掌握的檢查內(nèi)容， 根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題給患者制定口腔衛(wèi)生維護(hù)的目標(biāo)， 告知患者關(guān)注微信并及時(shí)接聽(tīng)電話， 告知患者回授法專職護(hù)士及主治醫(yī)生的聯(lián)系方式。（4）理解，跟蹤管理，慢性牙周炎的患者門(mén)診就診5 次結(jié)束后， ?？谱o(hù)士使用電話回訪或者微信護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)訪問(wèn)患者口腔衛(wèi)生維護(hù)情況，解答患者所提出的問(wèn)題，重點(diǎn)詢問(wèn)牙周恢復(fù)的情況，每2 周1 次，每次10～15 min，詢問(wèn)患者每天按時(shí)記錄口腔衛(wèi)生維護(hù)日記的情況，告知患者堅(jiān)持科學(xué)的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法，和患者共同制定下一步自我管理方案，提醒患者復(fù)診時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 口腔衛(wèi)生自我管理能力 參考牙周炎患者口腔保健方面的自我效能量表(Self-efficacy Scale for Self-care，SESS）[14-15]和咨詢牙周炎相關(guān)專家基礎(chǔ)上，編制慢性牙周炎患者維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生知識(shí)、行為、態(tài)度3 個(gè)維度的調(diào)查問(wèn)卷，每個(gè)維度4 個(gè)條目，共12 個(gè)條目。 各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5 分，得分越高，表示對(duì)口腔衛(wèi)生情況了解掌握的越好，反之亦然。該問(wèn)卷Cronbach α 系數(shù)為0.859，信度較高。

1.3.2 菌斑指數(shù) 菌斑評(píng)估采用O’Leary 的菌斑控制記錄卡[16]（見(jiàn)圖1），是國(guó)際上廣泛采用的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的評(píng)價(jià)方式。 用“/”標(biāo)記出患者缺失牙、種植牙、固定義齒等，有活動(dòng)義齒取出，對(duì)自然牙進(jìn)行評(píng)估。取出少許菌斑指示劑放入治療盤(pán)，制作小棉球，鑷子夾住蘸有菌斑指示劑的小棉球，均勻涂抹在患者牙齒表面，囑患者漱口，評(píng)估及記錄牙面菌斑。評(píng)估有頰（唇）側(cè)面、舌（腭）側(cè)面、遠(yuǎn)中面、近中面四個(gè)面（咬合面除外），如果牙面有片狀菌斑染色顯示，說(shuō)明有菌斑附著在牙面，在菌斑指示卡牙位相應(yīng)位置上用“○”做好標(biāo)記，沒(méi)有菌斑顯示則不標(biāo)記，最后計(jì)算出菌斑指數(shù)，菌斑指數(shù)=（有菌斑牙面總數(shù)/受檢牙面總數(shù)）×100%，受檢牙面總數(shù)=受檢牙總數(shù)×4。 菌斑指數(shù)越低，口腔衛(wèi)生狀況越好。

圖1 菌斑控制記錄卡

1.4 資料收集的方法 患者初次就診時(shí)主治醫(yī)生評(píng)估患者病情，告知患者治療方案，?？谱o(hù)士了解患者基本病情及口腔衛(wèi)生情況， 患者知情同意后建立檔案，包括患者姓名、年齡、學(xué)歷、電話、診斷等基本信息，加入微信，完成口腔衛(wèi)生自我管理能力的問(wèn)卷調(diào)查基線評(píng)估及菌斑指數(shù)的評(píng)估。 患者治療結(jié)束后3 個(gè)月末復(fù)診時(shí)， 再次進(jìn)行口腔衛(wèi)生自我管理能力的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估及菌斑指數(shù)的評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 建立數(shù)據(jù)庫(kù)， 采用雙人雙錄入，以控制錄入錯(cuò)誤。 SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。 計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力的比較 干預(yù)前2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力各維度及總體得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)3 個(gè)月末2 組口腔衛(wèi)生自我管理能力各維度及總體得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力的比較(±S，分)

表2 2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力的比較(±S，分)

行為自我管理 知識(shí)自我管理 態(tài)度自我管理 總體自我管理干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末對(duì)照組 102 8.08±2.56 10.00±2.58 6.86±2.85 11.59±3.38 11.09±4.10 13.88±4.48 26.03±6.15 35.47±8.32觀察組 100 8.13±2.74 16.62±3.43 7.23±3.43 16.69±3.86 11.63±3.95 18.10±3.36 26.99±6.33 51.41±9.31 t 0.138 15.477 0.829 10.001 0.955 7.588 1.094 12.834 P 0.890 ＜0.001 0.408 ＜0.001 0.341 ＜0.001 0.275 ＜0.001組別 n

2.2 2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)的比較 干預(yù)前2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月末2 組菌斑指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)的比較(±S，分)

表3 2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)的比較(±S，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月末對(duì)照組 102 77.05±15.92 66.25±17.99觀察組 100 78.80±12.63 45.18±15.42 t 0.867 8.926 P 0.387 ＜0.001

3 討論

3.1 基于回授法健康教育可提高慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理水平 慢性牙周炎患者因?yàn)椴恢匾暣思膊　?口腔知識(shí)缺乏、 口腔衛(wèi)生維護(hù)方法不正確、長(zhǎng)期養(yǎng)成的不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣等，從而導(dǎo)致患者口腔衛(wèi)生自我管理較差，有較高發(fā)病率。牙周病患者與住院患者治療方式不同，在門(mén)診就診治療，而且基礎(chǔ)治療階段每次治療周期間隔7～10 d，醫(yī)護(hù)人員充分利用每次就診時(shí)間為患者做好健康教育十分重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月末2 組口腔衛(wèi)生自我管理能力各維度及總體得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 究其原因，在對(duì)照組中患者每次就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育，但是有研究表明[5]，常規(guī)的健康教育40%～80%的信息立即會(huì)被遺忘，保留的信息中有一半不準(zhǔn)確，對(duì)照組中患者口腔衛(wèi)生自我管理不理想。 觀察組患者使用回授法健康教育，是給患者進(jìn)行評(píng)估、教育、再評(píng)估、再教育、回訪的指導(dǎo)方式，根據(jù)口腔衛(wèi)生知識(shí)自我管理、態(tài)度自我管理、行為自我管理及總體自我管理的評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化地指導(dǎo)方案并實(shí)施家庭護(hù)理。 患者掌握了關(guān)于慢性牙周炎相關(guān)知識(shí)，真正重視此疾病的治療和護(hù)理，對(duì)待疾病會(huì)有良好的態(tài)度，從而影響患者的行為，使患者加強(qiáng)了口腔衛(wèi)生自我管理，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月干預(yù)，促使患者養(yǎng)成了良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。 在回授法中，反復(fù)指導(dǎo)仍不能糾正不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣的行為，需要家屬給予支持和幫助[17]。

3.2 基于回授法健康教育有利于控制慢性牙周炎患者的菌斑指數(shù) 大多數(shù)慢性牙周炎的患者在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，炎癥消退，病情得到控制，維護(hù)期牙周支持療法之一就是患者持之以恒的日常菌斑控制[1]。本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個(gè)月末2 組菌斑指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 究其原因，對(duì)照組患者靠自律性來(lái)控制菌斑， 大多數(shù)患者不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣難以改變，錯(cuò)誤的刷牙方法并沒(méi)有改正；觀察組患者使用《慢性牙周炎患者回授法管理手冊(cè)》，設(shè)置口腔衛(wèi)生維護(hù)日記， 患者每日居家口腔衛(wèi)生護(hù)理均需登記，監(jiān)督患者菌斑控制行為，患者復(fù)診時(shí)，能夠反饋患者不良菌斑控制行為的原因， 及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤，調(diào)整菌斑控制管理的內(nèi)容，可以避免無(wú)針對(duì)性的健康教育。 此外還可以增加患者口腔衛(wèi)生維護(hù)管理的參與度，慢性牙周炎病情得到控制，炎性癥狀消失，口腔衛(wèi)生維護(hù)過(guò)程中得到成就感，激發(fā)患者主動(dòng)性管理口腔衛(wèi)生的習(xí)慣。 慢性牙周炎患者大多數(shù)時(shí)間為日常生活中居家菌斑控制，本研究通過(guò)微信、電話等通訊設(shè)施進(jìn)行居家口腔衛(wèi)生管理，以文字、圖片、視頻等形式實(shí)施回授法健康教育，以便患者能做好日常菌斑控制。 對(duì)慢性牙周炎的患者進(jìn)行回授法護(hù)理干預(yù)， 能夠充分利用患者的就診時(shí)間且提高患者有良好的慢性牙周炎相關(guān)知識(shí)的知曉率， 能夠提高人們保護(hù)牙齒的意識(shí)、 建立有益于口腔健康的習(xí)慣、 掌握有效預(yù)防慢性牙周炎和自我護(hù)理慢性牙周炎的有效方法，從而降低菌斑指數(shù)。