首次體外受精-胚胎移植女性患者心理彈性在疾病認(rèn)知和生育壓力間的中介效應(yīng)

李國(guó)鵬，姜振華，康曉菲，馬麗瑾，房鹛

（1.山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，山東 濟(jì)南250000；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南250000）

盡管體外受精-胚胎移植 （in vitro fertilizationembryo transplantation,IVF-ET） 技術(shù)的發(fā)展使越來(lái)越多的不孕癥患者實(shí)現(xiàn)生育的愿望， 然而不孕癥及其治療本身會(huì)導(dǎo)致女性患者產(chǎn)生較高的生育壓力[1]。生育壓力不僅嚴(yán)重影響患者心理健康和生育相關(guān)生活質(zhì)量[2]，還與其降低的妊娠率和較差的助孕結(jié)局密切相關(guān)[3]。 根據(jù)自我調(diào)節(jié)模型[4]，個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知可直接引起患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)， 也可通過(guò)影響患者采取各種心理調(diào)適或應(yīng)對(duì)措施， 從而產(chǎn)生對(duì)疾病的心理反應(yīng)。 心理彈性是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、壓力等境遇時(shí)，能夠良好適應(yīng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程[5]。 心理彈性較高的不孕癥患者往往表現(xiàn)出樂(lè)觀接納的品質(zhì)和積極的應(yīng)對(duì)能力， 從而產(chǎn)生較低的生育壓力[6-7]。然而，對(duì)疾病有負(fù)性認(rèn)知的患者，其疾病應(yīng)對(duì)和恢復(fù)的能力均較差，心理彈性水平較低，往往表現(xiàn)較高的心理壓力和負(fù)性情緒[8]。 盡管如此，不孕癥患者疾病認(rèn)知和生育壓力的關(guān)系及潛在機(jī)制并未得到充分探討。此外，心理彈性在不孕癥患者疾病認(rèn)知和生育壓力間的作用機(jī)制也未得到證實(shí)?；诖耍狙芯繑M調(diào)查首次接受體外受精-胚胎移植治療女性患者生育壓力現(xiàn)狀，探討患者疾病認(rèn)知、心理彈性和生育壓力的關(guān)系； 驗(yàn)證患者心理彈性在疾病認(rèn)知與生育壓力關(guān)系間的中介作用。 旨在為臨床干預(yù)改善不孕癥患者生育壓力和適應(yīng)能力提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 方便選取2018 年10 月—2019 年3 月在山東省某生殖醫(yī)學(xué)中心門診就診的不孕癥患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～38 歲；首次接受體外受精-胚胎移植治療；自愿參與并配合完成問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受捐獻(xiàn)卵子進(jìn)行體外受精-胚胎移植治療的患者；具有染色體異常、基因病的患者；語(yǔ)言交流障礙、伴有精神疾病或既往有精神病史。 樣本量計(jì)算采用G Power 3.1 軟件進(jìn)行評(píng)估， 取效應(yīng)量f2值為0.15，α=0.05，預(yù)測(cè)效力（1-β）為0.95，最大預(yù)測(cè)變量數(shù)為10 個(gè)，計(jì)算樣本量為172。 本研究的開(kāi)展已獲得所在單位倫理委員會(huì)的認(rèn)可（倫審字：2018-42）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)， 包括患者年齡、身高、體質(zhì)量、學(xué)歷、收入水平、不孕原因、不孕時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)子女等。

1.2.2 生育壓力量表 （Fertility Problem Inventory,FPI） 該量表最初由Newton 等設(shè)計(jì)，國(guó)內(nèi)學(xué)者Peng轉(zhuǎn)譯而成，廣泛用于不孕癥患者生育壓力的評(píng)估。量表共有46 個(gè)條目，可分為5 個(gè)維度，包括：社會(huì)壓力（10 個(gè)條目）、性壓力（8 個(gè)條目）、夫妻關(guān)系（10 個(gè)條目）、父母角色的需要（8 個(gè)條目）、無(wú)子女的生活方式（10 個(gè)條目）。 每個(gè)條目均采用6 級(jí)評(píng)分，完全不認(rèn)同（1 分）～完全認(rèn)同（6 分），各維度及總表分?jǐn)?shù)越高表示此方面生育壓力越大。 該量表已被證實(shí)在不孕癥群體的應(yīng)用中具有較好的信效度。本研究中，總表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.911[9]。

1.2.3 疾病感知問(wèn)卷中文簡(jiǎn)化版 （Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） 該量表主要用來(lái)評(píng)估患者對(duì)疾病的感受和認(rèn)知，共8 個(gè)條目，每個(gè)條目11 級(jí)評(píng)分，毫無(wú)影響（0 分）～嚴(yán)重影響（10 分），量表總分為條目評(píng)分之和， 得分越高表示患者負(fù)性感知越多。 該量表在多個(gè)群體的應(yīng)用中已被證實(shí)具有較好的信效度。本研究中，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.805[10]。

1.2.4 心理彈性量表簡(jiǎn)化版 （10-item Connor-Davidson resilience Scale, CD-RISC-10） 該量表廣泛用于評(píng)估個(gè)體在各種處境下的心理適應(yīng)狀態(tài)。 量表共10 個(gè)條目，每個(gè)條目5 級(jí)評(píng)分，0（從不）到4 分(總是)，各條目得分之和越高，說(shuō)明心理彈性水平越高。該量表在多個(gè)群體的應(yīng)用中已被證實(shí)具有較好的信效度。 在本研究中，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.921[11]。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，經(jīng)由3 名統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者在門診向符合入組條件的患者發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷，首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)講解調(diào)查的目的、意義及問(wèn)卷的填寫方法，獲得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放， 當(dāng)場(chǎng)回收。 本研究共發(fā)放問(wèn)卷330份，現(xiàn)場(chǎng)回收并剔除無(wú)效問(wèn)卷后，最終回收有效問(wèn)卷323 份，有效回收率為97.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0， 頻率百分比和均值±標(biāo)準(zhǔn)差用于描述不孕癥患者一般資料及生育壓力； 兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和方差分析用于統(tǒng)計(jì)生育壓力在不孕癥患者一般資料分組上的差異；PROCESS V3.2 插件用于分析心理彈性在疾病感知和生育壓力間的中介作用。 統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 323 例患者中，年齡（30.36±3.70）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.09±3.81），學(xué)歷：初中及以下127例（39.3%），高中或中專88 例（27.2%），大專及以上108 例 （33.5%）； 月收入：＜3 000 元/月者130例（40.2%），3 000～6 000 元/月者110 例（34.1%），＞6 000 元/月者83 例（25.7%）；不孕時(shí)長(zhǎng)（3.95±2.73）年。 不孕原因：男方因素104 例（32.2%），女方因素189 例（58.5%），雙方因素15 例（4.6%），不明原因15例（4.7%）。 無(wú)子女者253 例（78.3%），有子女70 例（21.7%）。 將患者按年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限、學(xué)歷、月收入、不孕原因、有無(wú)子女分組，進(jìn)行生育壓力總分的單因素分析，結(jié)果顯示：患者生育壓力總分僅在學(xué)歷分組上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 初中及以下組（146.44±29.08）分，高 中 或 中 專 組（135.14±35.47）分，大專及以上組（130.80±30.52）分，經(jīng)方差分析，F(xiàn)=7.790，P＜0.001。

2.2 患者生育壓力、疾病認(rèn)知和心理彈性得分及相關(guān)分析 本組不孕癥患者生育壓力總分為（138.13±32.06）分，疾病認(rèn)知得分為（32.85±10.35）分，心理彈性得分為（27.80±7.70）分。相關(guān)分析結(jié)果顯示，生育壓力及其各維度與疾病認(rèn)知呈正相關(guān)（r=0.353～0.483，均P＜0.01），與心理彈性呈負(fù)相關(guān)（r=-0.199～-0.390，均P＜0.01）。 此外，疾病認(rèn)知得分和心理彈性呈負(fù)相關(guān)（r=-0.216，P＜0.01）。 詳見(jiàn)表1。

表1 首次體外受精-胚胎移植女性患者生育壓力、疾病認(rèn)知和心理彈性相關(guān)性分析（n=323，r）

2.3 患者心理彈性在疾病認(rèn)知和生育壓力關(guān)系間的中介效應(yīng) 將生育壓力各維度作為因變量， 疾病認(rèn)知為預(yù)測(cè)變量，以心理彈性為中介變量，在控制協(xié)變量-學(xué)歷后，采用Model 4 進(jìn)行中介效應(yīng)分析（圖1）， 其中實(shí)線代表所有路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；虛線表示路徑系數(shù)統(tǒng)計(jì)不顯著（P＞0.05）。結(jié)果顯示： 疾病認(rèn)知能夠顯著正性預(yù)測(cè)生育壓力各維度（β=0.338～0.391，P＜0.001），負(fù)性預(yù)測(cè)心理彈性（β=-0.219，P＜0.001）； 心理彈性可以顯著負(fù)性預(yù)測(cè)社會(huì)壓力、性壓力、夫妻關(guān)系壓力和父母角色需要壓力（β=-0.166～-0.299，P＜0.01）。Bootstrap 檢驗(yàn)中介效應(yīng)95%CI 結(jié)果顯示：疾病認(rèn)知通過(guò)心理彈性預(yù)測(cè)社會(huì)壓力的間接效應(yīng)為0.036（0.010～0.069），疾病認(rèn)知通過(guò)心理彈性預(yù)測(cè)性壓力的間接效應(yīng)為0.065（0.029～0.109），疾病認(rèn)知通過(guò)心理彈性預(yù)測(cè)夫妻關(guān)系壓力的間接效應(yīng)為0.050（0.019～0.088），疾病認(rèn)知通過(guò)心理彈性預(yù)測(cè)父母角色需要壓力的間接效應(yīng)為0.058（0.025～0.096），均不包括0，說(shuō)明中介效應(yīng)顯著。然而，疾病認(rèn)知通過(guò)心理彈性預(yù)測(cè)無(wú)子女生活方式壓力的間接效應(yīng)為0.020（-0.003～0.050），說(shuō)明中介效應(yīng)不顯著。該結(jié)果進(jìn)一步表明，心理彈性在疾病認(rèn)知和生育壓力間具有部分中介效應(yīng)， 中介效應(yīng)量為16.9%（-0.219×-0.358/0.464）。

圖1 心理彈性在疾病認(rèn)知和生育壓力間的中介效應(yīng)分析（n=323）

3 討論

3.1 首次體外受精-胚胎移植女性患者生育壓力現(xiàn)狀 首次體外受精-胚胎移植女性生育壓力評(píng)分為（138.13±32.06）分，其中無(wú)子女生活方式的壓力評(píng)分最高。 該結(jié)果與Newton 等[12]調(diào)查女性不孕癥患者生育壓力總分相近[n=1 153，分值為（134.4±33.8）分]， 但顯著低于體外受精-胚胎移植術(shù)后未妊娠患者[生育壓力總分（162.22±20.63）][13]。該結(jié)果表明，盡管首次接受體外受精-胚胎移植治療的女性患者總體存在相對(duì)較低的生育壓力， 但隨著治療的進(jìn)展和不確定因素的發(fā)生（例如： 無(wú)可移植胚胎、 未妊娠等），其生育壓力也會(huì)隨之增加。

此外，研究表明：僅25%左右的助孕女性能在單次移植周期后實(shí)現(xiàn)成功助孕[14]，她們中的大多數(shù)都承受著巨大的心理壓力， 堅(jiān)持治療至少3 個(gè)周期以上才能成功助孕。 因此，對(duì)首次接受體外受精-胚胎移植治療并具有較高生育壓力的女性進(jìn)行篩查并干預(yù)，可預(yù)防其生育壓力的發(fā)展，并降低生育壓力對(duì)后續(xù)治療的負(fù)性影響。

本研究的單因素分析結(jié)果顯示： 生育壓力在學(xué)歷水平上差異，具體表現(xiàn)為學(xué)歷低（初中及以下組）的患者，生育壓力水平最高，該結(jié)果與已有研究報(bào)道一致[15-16]。 這可能是因?yàn)閷W(xué)歷水平較低的患者，對(duì)不孕癥及治療本身的認(rèn)識(shí)和了解相對(duì)局限， 因而難以理解和應(yīng)對(duì)不孕癥及治療相關(guān)的負(fù)性影響， 從而產(chǎn)生更高的生育壓力。該結(jié)果也提示臨床，在關(guān)注首次接受體外受精-胚胎移植治療女性的生育壓力的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注學(xué)歷水平相對(duì)較低的患者，并相應(yīng)給予不孕癥及治療相關(guān)的知識(shí)宣教以幫助患者正確認(rèn)識(shí)和面對(duì)疾病與治療。

3.2 生育壓力、疾病認(rèn)知及心理彈性的關(guān)系 從表1 可見(jiàn)：首次體外受精-胚胎移植女性生育壓力與疾病認(rèn)知呈正相關(guān)（P＜0.01），與心理彈性呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），表現(xiàn)為：負(fù)性疾病認(rèn)知越高的患者，心理彈性和生育壓力水平越高；心理彈性水平越高的患者，生育壓力水平越低， 該結(jié)果與已有研究報(bào)道類似[8，17]。體外受精-胚胎移植女性不孕癥疾病認(rèn)知包括其對(duì)當(dāng)前不孕癥病因、癥狀、助孕治療控制、病程以及疾病結(jié)局的感受和評(píng)價(jià)，負(fù)性疾病認(rèn)知越高的患者，認(rèn)為當(dāng)前不孕癥的癥狀及其治療對(duì)自身的不利影響因素較多，此類患者往往感覺(jué)不孕癥的嚴(yán)重程度較高，盡管采取體外受精-胚胎移植治療手段，但成功助孕的信心不足， 擔(dān)心其有可能面臨助孕失敗的結(jié)局和多次助孕的風(fēng)險(xiǎn)， 因此對(duì)不孕癥及其治療的適應(yīng)較差，表現(xiàn)為較低的心理彈性和較高的生育壓力。對(duì)于心理彈性較高的患者，往往具備樂(lè)觀自信的品質(zhì)，能夠采取積極主動(dòng)的應(yīng)對(duì)策略， 因此在面對(duì)不孕癥及其治療時(shí)， 可能能夠以樂(lè)觀的態(tài)度看待不孕癥與治療結(jié)局，積極尋求并配合治療，Gameiro 等研究結(jié)果表明[18]，對(duì)不孕癥及其治療具有較好心理適應(yīng)能力的患者，盡管出現(xiàn)移植后未妊娠的結(jié)局，也能夠積極尋求新周期的治療直至成功助孕， 而具有較高心理壓力和困擾的患者[19]，在面對(duì)助孕失敗的結(jié)局時(shí)，往往容易放棄或中斷不孕治療。因此，該結(jié)果也提示臨床，通過(guò)干預(yù)改善體外受精-胚胎移植女性患者疾病認(rèn)知和心理彈性，可能是提高患者心理適應(yīng)能力，降低生育壓力的有效策略。

3.3 心理彈性在疾病認(rèn)知和生育壓力關(guān)系間的中介效應(yīng) 圖1 的中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示， 首次體外受精-胚胎移植女性心理彈性在疾病認(rèn)知和生育壓力間具有中介作用。具體而言，患者負(fù)性的疾病認(rèn)知不僅能夠直接預(yù)測(cè)其較高的生育壓力水平， 還可以通過(guò)預(yù)測(cè)較低的心理彈性水平， 進(jìn)而預(yù)測(cè)其較高的社會(huì)壓力、性壓力、夫妻關(guān)系壓力和父母角色需要壓力水平。該結(jié)果說(shuō)明體外受精-胚胎移植女性的負(fù)性疾病認(rèn)知不僅能夠直接引起生育壓力的產(chǎn)生， 還能夠通過(guò)影響其心理調(diào)試過(guò)程（如：過(guò)度評(píng)價(jià)和/或消極應(yīng)對(duì)），進(jìn)而導(dǎo)致生育壓力的增高。目前，心理彈性已作為心理干預(yù)的重要靶點(diǎn)， 多項(xiàng)針對(duì)心理彈性的干預(yù)研究已在多個(gè)群體中證實(shí)可以增強(qiáng)個(gè)體的心理彈性并促進(jìn)個(gè)體整體幸福感[20]。 基于此，本研究結(jié)果可提示臨床干預(yù)， 在通過(guò)健康宣教引導(dǎo)患者積極評(píng)估不孕癥及其治療的同時(shí)， 可以針對(duì)性采取心理彈性訓(xùn)練以提升患者的心理適應(yīng)能力。然而，需要指出的是， 研究結(jié)果提示心理彈性在疾病認(rèn)知和無(wú)子女生活方式壓力關(guān)系間的中介效應(yīng)不顯著， 說(shuō)明首次體外受精-胚胎移植女性心理彈性難以調(diào)適負(fù)性疾病認(rèn)知和無(wú)子女生活方式的壓力的關(guān)系， 這可能是因?yàn)椋何瓷优畬?duì)不孕癥患者而言，是客觀切實(shí)的重大生活事件，當(dāng)前患者自身所具備的心理調(diào)適能力或應(yīng)對(duì)策略并不一定能夠扭轉(zhuǎn)患者對(duì)“無(wú)子女”這一客觀事實(shí)認(rèn)知評(píng)價(jià)，而心理彈性作為多種積極心理調(diào)適資源的整合過(guò)程，對(duì)此類患者可能需要采取切實(shí)的心理彈性訓(xùn)練才能讓患者接受“生育子女并非生活的唯一意義”的觀念[21]，從而改善患者的生育壓力。

4 結(jié)論

綜上所述，首次接受體外受精-胚胎移植治療女性患者群體存在相當(dāng)程度的生育壓力， 患者負(fù)性疾病認(rèn)知和較低的心理彈性及較高的生育壓力水平相關(guān)， 心理彈性在疾病認(rèn)知與生育壓力關(guān)系間存在中介作用，中介效應(yīng)量為16.9%。 該結(jié)果可以為心理彈性干預(yù)改善首次體外受精-胚胎移植女性生育壓力提供理論依據(jù)。 然而，本研究?jī)H基于單中心、有限樣本量及橫斷面設(shè)計(jì)的研究結(jié)果， 難以推斷變量間因果關(guān)系。因此，未來(lái)應(yīng)在多中心開(kāi)展大樣本的動(dòng)態(tài)追蹤研究以證實(shí)上述結(jié)果的有效性與科學(xué)性， 并積極尋求切實(shí)可行、 行之有效的干預(yù)措施以減輕患者生育壓力，提高其心理健康水平及生育生活質(zhì)量。