人工膝關(guān)節(jié)置換結(jié)合inside-out技術(shù)治療膝外翻畸形的療效觀察

張駿，陳濤，常嘯，潘沨，李璟

(貴州省骨科醫(yī)院骨外四病區(qū)，貴州 貴陽 550001)

膝外翻畸形是臨床十分常見的外科疾病，可導致患者行動受限、膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)彈響等癥狀，不僅影響患者的肢體美觀，還會加重其心理負擔。目前，臨床針對膝外翻畸形主要通過人工膝關(guān)節(jié)置換治療，可有效糾正患者膝蓋外翻畸形，恢復關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但仍有部分患者可能存在股骨外側(cè)髁常發(fā)育不良，導致術(shù)后膝關(guān)節(jié)線、髕骨運動軌跡等組織無法平衡而影響治療效果[1-2]。而有研究顯示[3-4]，inside-out技術(shù)能夠松解關(guān)節(jié)，使軟組織達到平衡，已逐漸應用于各種骨科疾病治療中，但有關(guān)兩者結(jié)合應用對膝外翻畸形的療效還有待深入研究。對此，本研究通過給予患者人工膝關(guān)節(jié)置換結(jié)合inside-out技術(shù)治療，探討其對膝外翻畸形的療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月—2019年3月本院膝外翻畸形100例，納入標準[4]：①經(jīng)臨床癥狀、影像學等檢查證實為膝外翻畸形[5]，且股脛角>20°；②無本次治療禁忌，且初次行膝關(guān)節(jié)置換；③精神狀態(tài)良好；④簽署知情同意書。排除標準：①生理性膝外翻畸形，膝關(guān)節(jié)功能良好；②凝血功能障礙；③有心、肝、腎等嚴重性疾病；④拒不配合者。依據(jù)治療方法分為對照組和觀察組，每組50例，其中對照組：男27例，女23例，年齡39～80歲，平均年齡(58.45±5.66)歲，患側(cè)：左側(cè)30例，右側(cè)20例，病因：骨性關(guān)節(jié)炎26例，類風濕關(guān)節(jié)炎16例，其他8例，膝外翻畸形分型：Ranawat Ⅰ型25例，Ranawat Ⅱ型25例；觀察組：男30例，女20例，年齡40～80歲，平均年齡(59.52±5.68)歲，患側(cè)：左側(cè)25例，右側(cè)25例，病因：骨性關(guān)節(jié)炎25例，類風濕關(guān)節(jié)炎17例，其他8例，膝外翻畸形分型：Ranawat Ⅰ型23例，Ranawat Ⅱ型27例；本研究經(jīng)倫理委員會審批通過，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均采用不保留后交叉韌帶假體(PS)，麻醉下伸直位外翻畸形，屈膝時外翻減輕或消失。觀察組：給予所有外翻膝患者結(jié)合inside-out技術(shù)行人工膝關(guān)節(jié)置換，即術(shù)前常規(guī)全身或椎管內(nèi)麻醉，取仰臥體位，患肢上氣囊止血帶，消毒鋪巾。沿髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，暴露膝關(guān)節(jié)，清除增生滑膜、半月板、交叉韌帶及增生骨贅等，脫位膝關(guān)節(jié)。髓外定位脛骨近端90°截骨，髓內(nèi)定位股骨遠端外翻5°截骨。應用inside-out技術(shù)平衡間隙軟組織，切除后交叉韌帶，觀察內(nèi)外側(cè)軟組織的張力決定后續(xù)的松解工作。應用inside-out技術(shù)，于伸直位撐開器撐開關(guān)節(jié)間隙，手捫及外側(cè)關(guān)節(jié)囊條索狀結(jié)構(gòu)，用15號刀片，予橫切松解或拉花松解，刀片進入深度控制在0.8cm，可不傷及腓總神經(jīng)，放置適合的截骨模塊。其中屈曲位不操作軟組織松解工作，并同樣處理屈曲位間隙放置骨模塊直至滿意。inside-out操作結(jié)束后進行髕骨截骨，并對周圍區(qū)域去神經(jīng)化，均未行髕骨置換，假體放置應偏內(nèi)側(cè)以提高髕骨軌跡，若髕骨軌跡不佳可進行必要的松解。假體安裝完成后調(diào)整其穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)松緊情況，并屈伸膝關(guān)節(jié)，看其間隙是否適合。一切滿意后對切口和截骨面來回沖洗2遍，將備好的骨水泥放置脛骨假體、股骨假體、聚乙烯半月板襯墊及髕骨假體，囑咐患者保持伸直體位15 min，待骨水泥徹底凝固、髕骨運行軌跡良好及關(guān)節(jié)屈伸活動良好后，用生理鹽水沖洗切口，術(shù)后常規(guī)縫合、止血、抗感染等處理。術(shù)后1 d開始進行直腿抬高鍛煉，術(shù)后2 d開始進行下地鍛煉，若患者屈曲困難可求助醫(yī)護人員行被動功能鍛煉。對照組：給予所有患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，切除后交叉韌帶，根據(jù)伸直及屈曲外側(cè)軟組織緊張程度，給予外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、髂脛束、腘肌腱松解，常規(guī)松解髕骨，實現(xiàn)良好髕骨軌跡。

1.3觀察指標 ①圍術(shù)期情況：統(tǒng)計所有患者的手術(shù)時間、出血量和住院時間，其中出血量采用臨床所用浸濕過的血紗布等進行計量，其中1 g(血重量)=1 ml(血體積)。②膝關(guān)節(jié)功能：于患者治療前、治療14 d后拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、站立位雙下肢全長正位X射線片，測量其膝關(guān)節(jié)股脛角和活動度，并采用HSS評分評估膝關(guān)節(jié)功能，其中HSS評分[6]參照美國特種外科醫(yī)院(HSS)進行評估，共7個項目，總分100分，分數(shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。③并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)、髕骨脫位、感染及松動等癥狀。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組和對照組治療前的HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度及股脛角基本相同，治療14 d后均較治療前改善，觀察組治療14 d后的HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，股脛角低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。典型病例見圖1、圖2。

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能比較

A B C

A B

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.332，P=0.037)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)外翻畸形是指股骨和脛骨兩軸心線夾角大大超過正常的外翻角度，臨床又稱“X形腿”，其致病因素較多，可能與原發(fā)疾病如骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等有關(guān)，可引起膝關(guān)節(jié)嚴重疼痛、畸形、不穩(wěn)定及活動障礙等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的身心健康。因此，如何有效恢復膝關(guān)節(jié)功能、糾正畸形具有重要的臨床價值[7-8]?，F(xiàn)階段，膝關(guān)節(jié)外翻畸形可通過外科手術(shù)治療，其中以人工膝關(guān)節(jié)置換最為常見，其通過假體置換及合適的固定技術(shù)達到恢復關(guān)節(jié)線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動度的目的。但膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴有脛骨外側(cè)平臺的骨性缺損及外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮等軟組織結(jié)構(gòu)異常，單一的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)很難掌握截骨技術(shù)和軟組織平衡技術(shù)，從而導致治療效果不佳[9-10]。而inside-out技術(shù)是一種軟組織平衡技術(shù)，其能夠更好地松解關(guān)節(jié)組織，使軟組織更加平衡，且具有操作簡單、重復性強等優(yōu)點，已被廣大骨科醫(yī)生接受[11-12]。對此，本研究通過給予膝外翻畸形患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療及人工膝關(guān)節(jié)置換結(jié)合inside-out技術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間高于對照組，這可能是觀察組中增加了一些松解軟組織的手術(shù)操作，但也沒有增加很多時間，提示醫(yī)生對膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)具有一定的學習曲線，若熟練操作可進一步降低手術(shù)時間。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量、住院時間低于對照組，表明觀察組治療方法有利于改善患者的圍術(shù)期情況，這可能是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應用inside-out技術(shù)能夠保護關(guān)節(jié)周圍組織及神經(jīng)，而單純的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對關(guān)節(jié)周圍組織的損傷較大，尤其是術(shù)中矯正不足、強行或過度矯正牽拉可能會對腓總神經(jīng)造成損傷，繼而影響術(shù)中出血及術(shù)后恢復。而在膝關(guān)節(jié)功能方面，觀察組治療14d后的HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，股脛角低于對照組，而趙傳喜、王百盛等[13-14]的研究結(jié)果也證實了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中給予組織松解可改善患者的膝功能，本研究認為人工膝關(guān)節(jié)置換結(jié)合inside-out技術(shù)也可促進患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復。這可能一方面是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通過冠狀面、矢狀面、橫斷面等關(guān)節(jié)平面恢復力線、關(guān)節(jié)線，一方面應用inside-out技術(shù)對伸直間隙的軟組織進行平衡，截取適合的截骨方位，并且通過松解后交叉韌帶、伸直位脛骨平臺平面、外側(cè)關(guān)節(jié)囊以及后方髂脛束，直至后伸直膝關(guān)節(jié)，能夠促進關(guān)節(jié)各軟組織更加平衡，改善膝關(guān)節(jié)外翻畸形所致的骨性缺損及外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮等軟組織結(jié)構(gòu)異常，從而提高了手術(shù)效果，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復[15]。此外，觀察組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，進一步提示人工膝關(guān)節(jié)置換結(jié)合inside-out技術(shù)能夠降低膝外翻畸形患者的并發(fā)癥。這可能是inside-out技術(shù)對伸直位對后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束及外側(cè)副韌帶進行松解，能夠提高假體和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且能夠避免周圍組織受損，故并發(fā)癥少。

綜上所述，人工膝關(guān)節(jié)置換結(jié)合inside-out技術(shù)能夠改善膝外翻畸形患者圍術(shù)期情況，促進膝關(guān)節(jié)恢復，且安全性好，值得臨床推廣。