20例腦血管病患者應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式的觀察和護(hù)理

王奎，王麗華，湯云，于濤，汪桂亮，范楨

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，安徽 蕪湖 241001；2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院介入科，安徽 蕪湖 241001)

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要支持手段，其中腦出血患者容易并發(fā)中樞性呼吸衰竭。因此，機(jī)械通氣成為此類患者救治的主要呼吸支持手段，為原發(fā)病的治療爭取了寶貴的時間。目前，臨床上常見的機(jī)械通氣模式為設(shè)置一個固定的吸氣壓力或者潮氣量、一個固定的壓力觸發(fā)或者流量觸發(fā)為主的傳統(tǒng)模式。研究顯示，傳統(tǒng)通氣模式易出現(xiàn)呼吸機(jī)支持過度或不足、無效觸發(fā)、觸發(fā)延遲、誤觸發(fā)等引起人機(jī)協(xié)調(diào)性下降進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長影響患者的愈后[1]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)以膈肌電活(electrical activity of the diaphragm，EAdi)信號為觸發(fā)源，可直接、靈敏地觸發(fā)呼吸機(jī)輔助通氣，并按照EAdi給予成比例的通氣支持力度，提高人機(jī)同步性[2]，同時具有能真實反映患者通氣需求、減輕呼吸肌肉負(fù)荷、肺保護(hù)和降低呼吸肌相關(guān)性肺損傷的作用[3]。但是這種新型模式國內(nèi)外大都主要集中于臨床研究[4]及動物實驗[5]階段，并沒有廣泛應(yīng)用于臨床，我科對20例腦血管病患者進(jìn)行了NAVA模式輔助通氣治療，現(xiàn)將觀察和護(hù)理報告如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 我科于2019年6月—11月使用Servo-i(瑞典Maquet公司)呼吸機(jī)的NAVA通氣模式對20例腦血管病患者進(jìn)行了通氣輔助治療，其中男性11例，女性9例，平均年齡(54.80±13.35)歲；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血3例，左側(cè)顳葉腦出血3例，腦室出血3例，左側(cè)前交通動脈瘤破裂1例，左側(cè)后交通動脈瘤1例，右側(cè)丘腦出血2例，右側(cè)小腦出血1例；氣管插管2例，氣管切開18例；平均ICU住院時間(14.45±6.52)d；15例患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU，4例放棄治療自動出院，1例死亡；16例撤機(jī)成功，4例撤機(jī)失敗。納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)測機(jī)械通氣時間超過48 h；②年齡>18周歲；③呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓(PEEP)≤0.78 kPa，F(xiàn)iO2≤0.6；④患者有一定自主呼吸能力且能夠觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①不宜放置EAdi導(dǎo)管的患者如嚴(yán)重靜脈曲張、出血，食道梗阻、穿孔等；②嚴(yán)重的中樞性呼吸抑制、高位截癱；③嚴(yán)重神經(jīng)傳導(dǎo)障礙及各種原因?qū)е碌碾跫÷楸?。在進(jìn)行NAVA模式通氣前所有患者或者家屬均同意留置EAdi導(dǎo)管并且簽署知情同意書，同時獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1患者準(zhǔn)備 將患者去枕平臥后床頭抬高30°。

1.2.2EAdi導(dǎo)管連接及放置 ①啟動Servo-i呼吸機(jī)對EAdi模塊功能進(jìn)行自檢；②將EAdi導(dǎo)線纜插入對應(yīng)的模塊接口；③將EAdi導(dǎo)管(成人，16Fr，長125 cm，瑞典Maquet Critical Care公司)與EAdi導(dǎo)線接口相連接；④置入EAdi導(dǎo)管前先測量經(jīng)鼻尖至耳垂再至劍突的距離之和(NEX)，根據(jù)對應(yīng)的導(dǎo)管類型(成人，16Fr，長125 cm，瑞典Maquet Critical Care公司)計算公式Y(jié)=0.9×NEX+18估算需置入的導(dǎo)管深度；⑤用2～3 ml滅菌注射用水潤滑EAdi導(dǎo)管前端后經(jīng)鼻腔置入到估算的深度，然后點擊呼吸機(jī)上的神經(jīng)通路鍵并選擇導(dǎo)管置入窗口；⑥根據(jù)呼吸機(jī)屏幕上顯示的4道心電圖波形對導(dǎo)管的深度進(jìn)行調(diào)整。導(dǎo)管置入成功的標(biāo)準(zhǔn)[7]為：①P波和QRS波振幅在4道波形中從上到下依次減小；②在第一道波形中P波最明顯，第四道波形中P波消失；③EAdi標(biāo)記信號(藍(lán)色膈肌電信號)出現(xiàn)在第二、三道波形中且信號穩(wěn)定。滿足以上條件說明導(dǎo)管位置置入正確。

1.2.3NAVA模式的調(diào)節(jié) ①先選擇在壓力支持通氣模式(PS，pressure support ventilation，PSV)下給患者進(jìn)行輔助通氣，設(shè)置壓力使患者的目標(biāo)潮氣量達(dá)到6～8 ml/kg，設(shè)置呼氣末正壓(PEEP)、氧濃度(FiO2)使患者血氧飽和度>92%；②點擊呼吸機(jī)上神經(jīng)通路鍵進(jìn)入NAVA預(yù)覽窗口設(shè)置NAVA支持水平同時觀察壓力―時間曲線，NAVA水平從0.098 kPa/uV逐漸增加使NAVA預(yù)覽的壓力支持曲線最終與PS模式的壓力支持曲線基本重合；③調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為NAVA模式，PEEP和FiO2保持不變。

1.2.4呼吸力學(xué)曲線和患者觀察 ①觀察患者的呼吸節(jié)律和頻率、血氧飽和度、血壓、心率、意識、瞳孔的變化并及時記錄；②觀察記錄呼吸機(jī)通氣過程中的氣道峰壓、平均氣道壓、EAdi信號、0.1 s口腔閉合壓、潮氣量、淺快呼吸指數(shù)等呼吸力學(xué)的變化；③根據(jù)醫(yī)囑采集患者動脈血?dú)?，觀察患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)變化情況；④觀察呼吸機(jī)屏幕上壓力-時間曲線、容量-時間曲線、流速-時間曲線、EAdi-時間曲線的變化，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)報警及時通知醫(yī)生；⑤鎮(zhèn)靜治療的患者觀察其鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)鎮(zhèn)靜評估量表對患者進(jìn)行個體化鎮(zhèn)靜，防止鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致EAdi信號減弱或消失。

2 結(jié)果

2.1應(yīng)用NAVA模式觀察

2.1.1人機(jī)協(xié)調(diào)性和動脈血?dú)庥^察 同一患者按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)入NAVA和PSV模式各通氣24 h，每種模式間隔8 h記錄1 min雙吸氣、誤觸發(fā)、無效觸發(fā)次數(shù)，共記錄3 min。NAVA模式下雙吸氣次數(shù)顯著多于PSV模式，但是誤觸發(fā)和無效觸發(fā)次數(shù)顯著少于PSV模式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。NAVA通氣和PSV通氣結(jié)束后對比血?dú)鈖H值、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈氧分壓(PaO2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 NAVA和PSV模式下人機(jī)協(xié)調(diào)性比較

表2 NAVA和PSV模式血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.2應(yīng)用NAVA模式護(hù)理

2.2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防 對于氣管插管和氣管切開患者的氣囊壓力維持在2.45～2.94 kPa并且每4 h重新測量氣囊壓力1次，保持聲門下氣道封閉防止誤吸，每6 h抽吸聲門下氣囊上滯留物。無特殊體位要求者床頭抬高30°～45°，每日口腔護(hù)理3次。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格做好手衛(wèi)生消毒，對于多重耐藥菌患者給予嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，防止交叉感染。呼吸機(jī)管路每周定時更換，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路有明顯的血漬或痰液時隨時更換。及時清理呼吸機(jī)管路積水并維持呼吸機(jī)濕化罐水位在正常水平線防止逆流至患者氣道。本組患者NAVA通氣期間均未發(fā)生VAP。

2.2.2氣道護(hù)理 機(jī)械通氣期間保持患者呼吸道通暢，按需吸痰。對于咳嗽反射較差的患者，護(hù)士主動給予肺部聽診后按需吸痰?？紤]到吸痰的刺激可能會引起顱內(nèi)壓增高及患者出現(xiàn)缺氧，因此采用密閉式吸痰并且吸痰前給予預(yù)充2 min純氧，護(hù)士在吸痰時動作輕柔由淺入深，吸痰時間不超過15 s。遵醫(yī)囑每日2次行霧化吸入沐舒坦、布地奈德、沙丁胺醇等化痰、抗炎、止喘等藥物治療。對于病情允許患者遵醫(yī)囑每日2次震動排痰物理治療，每次15～20 min以促進(jìn)深部氣道分泌物排出。翻身時注意保護(hù)人工氣道安全，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致移位脫出。保持患者氣道溫濕化功能，本組患者NAVA模式通氣期間全部使用MR850濕化器(費(fèi)雪派克)和一次性伺服型加熱呼吸機(jī)管路。通過培訓(xùn)護(hù)士均掌握加注濕化罐的方法及正確處理出現(xiàn)溫度報警的原因。保證人工氣道開口處溫度維持在37 ℃。本組患者中有1例患者因合并慢阻肺基礎(chǔ)疾病，痰液分泌物多且濃稠導(dǎo)致氣管插管阻塞，緊急予以拔除后協(xié)助醫(yī)生重新插入氣管插管，患者未出現(xiàn)缺氧性損害。

2.2.3EAdi導(dǎo)管的護(hù)理及EAdi的穩(wěn)定監(jiān)測 EAdi導(dǎo)管采用膠布分別固定于鼻尖部及一側(cè)面頰部，并詳細(xì)記錄導(dǎo)管置入的刻度。在翻身、吸痰、頭部換藥、搬運(yùn)患者時注意防止導(dǎo)管牽拉。經(jīng)EAdi導(dǎo)管喂養(yǎng)端給患者輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液及喂藥前后用50 ml的38～40 ℃溫開水沖洗導(dǎo)管防止阻塞。密切觀察呼吸機(jī)屏幕上EAdi峰值及EAdi曲線的變化。兩者常見有以下變化：①EAdi峰值消失和EAdi曲線基本成直線；②峰值及曲線不穩(wěn)定波動較大；③EAdi曲線呈連續(xù)波浪形。出現(xiàn)上述情況時及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。本組有2例患者由于搬動時導(dǎo)管發(fā)生移位引起NAVA模式無法工作，通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整后重新進(jìn)入NAVA模式。1例患者因病情加重EAdi消失無法進(jìn)入NAVA模式，予以更換為其他通氣模式。

2.2.4脫機(jī)的護(hù)理 當(dāng)NAVA支持水平降至0.06～0.08 kPa/uV時[8]，每日08：00～09：00Am床位醫(yī)生遵循撤機(jī)指南(ACCP-SCCM-AAPC指南)標(biāo)準(zhǔn)[9]對患者進(jìn)行自主呼吸實驗(spontaneous breathing trail，SBT)，通過SBT后給予程序化脫機(jī)[10]。脫機(jī)期間人工氣道均給予MR850濕化器(費(fèi)雪派克)聯(lián)合文丘里裝置(一種根據(jù)氣體的射流原理和卷吸作用，通過調(diào)節(jié)其孔徑大小不僅可以提供精確的氧濃度，還可將輸出的氣體成為高流量的氣流裝置[11])接一次性伺服型加熱呼吸機(jī)管路和T型管給患者進(jìn)行氧療，維持患者端溫度達(dá)到37 ℃，SpO2>92%。密切監(jiān)測患者意識瞳孔、生命體征變化，如患者出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔變化、胸腹矛盾呼吸、呼吸急促、煩躁、出汗、血壓增高、心率明顯增快、口唇發(fā)紫等立即通知醫(yī)生給予呼吸機(jī)輔助通氣。神志清楚患者關(guān)注心理變化，通過肢體語言、文字、卡片等方式進(jìn)行交流，了解患者的主觀感受。脫機(jī)后2 h復(fù)查血?dú)?，根?jù)血?dú)馇闆r逐漸延長脫機(jī)時間最終達(dá)到完全撤機(jī)。本組患者中16例患者成功脫機(jī)、4例患者脫機(jī)失敗。

3 討論

神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣技術(shù)主要是通過對EAdi信號的感知、傳輸、反饋的過程[12]。腦血管疾病包括腦卒中和顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，其容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、長期臥床、肌力下降、肌肉萎縮、患側(cè)膈肌收縮力下降和活動度下降等情況[13]。進(jìn)而導(dǎo)致呼吸肌肉無力引起脫機(jī)困難，增加機(jī)械通氣時間和發(fā)生VAP的風(fēng)險。因此，尋求一種更加符合患者生理通氣需求、改善肺通氣、縮短機(jī)械通氣時間等這樣一種新型機(jī)械通氣模式就顯得十分有意義。NAVA模式通過膈肌電活動觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，支持壓力等于EAdi(uV)峰值×NAVA水平(cmH2O/uV)[14]，在EAdi降至其峰值的70%時切換為呼氣[15]。研究發(fā)現(xiàn)NAVA模式具有改善人機(jī)協(xié)調(diào)性縮短機(jī)械通氣時間[4]、肺保護(hù)性通氣[5]、改善膈肌功能[16]、改善無創(chuàng)機(jī)械通氣患者舒適性[17]等優(yōu)點。在觀察中發(fā)現(xiàn)NAVA模式的雙吸氣發(fā)生次數(shù)較PSV多，這與Piquilloud L等[18]研究結(jié)果相一致，這可能是因為呼吸機(jī)的吸氣時間設(shè)置小于患者自身的神經(jīng)吸氣時間而導(dǎo)致患者出現(xiàn)額外的吸氣補(bǔ)償以滿足通氣需求。同時發(fā)現(xiàn)NAVA模式較PSV模式顯著降低了誤觸發(fā)和無效觸發(fā)的次數(shù)，這與Yonis H等[19]研究結(jié)果一致，這可能與膈肌電信號觸發(fā)更加快速、靈敏有關(guān)。由于PSV模式是根據(jù)流量觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，所以在患者嗆咳或者呼吸機(jī)管路擺動、漏氣時導(dǎo)致流量發(fā)生變化而引起誤觸發(fā)；同時由于PSV壓力支持是固定的，可能會存在支持力度過度或不足進(jìn)而引起呼吸肌肉萎縮和疲勞導(dǎo)致無效觸發(fā)的發(fā)生。本觀察中未發(fā)現(xiàn)NAVA模式對血?dú)夥治鲇忻黠@的改善作用，這可能是因為選擇兩種通氣模式比較動脈血?dú)鈺r的通氣時間較短(24 h)導(dǎo)致。對于使用該種模式的患者護(hù)理時，關(guān)鍵在于導(dǎo)管的放置、固定、維持EAdi信號的穩(wěn)定、NAVA模式運(yùn)行過程中患者生命體征的監(jiān)測和呼吸力學(xué)曲線的觀察，發(fā)現(xiàn)報警及時通知醫(yī)生。此外，還要做好VAP的預(yù)防、氣道的管理及脫機(jī)后患者的觀察和護(hù)理，最終保障NAVA模式安全、有效的運(yùn)行。因此，NAVA通氣模式未來可能在腦血管疾病機(jī)械通氣患者的脫機(jī)、縮短機(jī)械通氣時間、改善肺通氣、改善人機(jī)協(xié)調(diào)性方面存在較大的應(yīng)用價值和研究價值，臨床護(hù)士應(yīng)對這種新型模式有所了解和掌握。

綜上所述，目前NAVA模式在國內(nèi)還未被廣泛應(yīng)用于臨床，該種模式需要經(jīng)鼻置入EAdi導(dǎo)管，因此臨床應(yīng)用時需要掌握嚴(yán)格的禁忌證，并且做好運(yùn)行時的觀察和護(hù)理，由于其具有改善人機(jī)協(xié)調(diào)性的潛在優(yōu)勢，未來可做進(jìn)一步研究和論證。