臨床分離菌株耐藥性回顧分析

朱瓊芳，徐杰，張險峰，陳旭，任亞璐，趙麗娜

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床檢測中心，江蘇 蘇州 215006)

隨著抗生素的廣泛及不合理使用，細菌耐藥形勢日益嚴(yán)峻，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。監(jiān)測臨床常見病原菌的耐藥現(xiàn)狀與趨勢，能夠為臨床合理使用抗菌藥物和抗感染治療提供重要的理論參考和依據(jù)。現(xiàn)將2018年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院常見臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 菌株來源于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年1月1日—12月31日門診及住院患者送檢的微生物培養(yǎng)標(biāo)本，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株。

1.2儀器與試劑 儀器：法國生物梅里埃VITEK-MS全自動微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)；VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定和藥敏儀。培養(yǎng)基及抗菌藥物紙片：藥敏試驗采用培養(yǎng)基為Mueller-Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%綿羊血MH瓊脂?？咕幬锛埰徸杂鳲XOID公司。青霉素、萬古霉素E-test試驗條購自瑞典ABBIODISK公司。

1.3鑒定與藥敏 采用VITEK-MS全自動微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)和VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定和藥敏儀及配套檢測卡進行細菌鑒定和藥敏試驗。對于全自動儀器法MIC范圍不能覆蓋美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)[1]2018年版標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果的藥物，采用Kirby-Bauer紙片擴散法或E-test試驗條測定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均購自美國賽默飛公司。

1.4碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌 對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥的腸桿科細菌。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1菌株分布 2018年我院共分離臨床非重復(fù)菌株8402株，其中革蘭陽性菌2236株，占26.61%；革蘭陰性菌6166株，占73.39%。革蘭陽性菌中凝固酶陰性的葡萄球菌共661株，占29.56%；金黃色葡萄球菌共925株，占41.37%；腸球菌屬445株，占19.90%。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌共3838株，占62.24%，其中常見菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和粘質(zhì)沙雷菌；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌共2328株，占37.76%，其中常見菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。全年檢出肺炎鏈球菌9株。常見臨床分離菌及構(gòu)成比見表1。臨床送檢標(biāo)本分布中血液標(biāo)本占25.92%，痰液標(biāo)本占22.23%，尿液標(biāo)本占19.18%，咽拭子占12.78%，靜脈導(dǎo)管占5.87%，其次為傷口、引流液、分泌物、腦脊液、胸腹水等。

表1 2018年臨床分離菌分布

2.2主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌(925株)甲氧西林耐藥株(MRSA)的檢出率為52.54%；凝固酶陰性葡萄球菌(661株)甲氧西林耐藥株(MRCNS)的檢出率為83.06%。MRSA和MRCNS對各抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固陰性葡萄球菌(MSCNS)；MRSA中有96.31%菌株對甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感；MRCNS中有72.50%的菌株對慶大霉素敏感，76.32%的菌株對四環(huán)素敏感。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺都100%敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。見表2。MRSA主要在住院病人(94.86%)檢出，多為男性(63.58%)，無年齡特征，多見于呼吸道感染(痰標(biāo)本占66.26%)；臨床科室以神經(jīng)外科檢出率(14.61%)最高，標(biāo)本以痰(94.36%)為主。MRCNS主要從住院病人(94.72%)檢出，大多為男性(60.84%)，無年齡特征，多見于導(dǎo)管相關(guān)感染(導(dǎo)管血占29.32%)和血流感染(血液標(biāo)本占21.68%)；臨床科室以血液內(nèi)科檢出率(21.49%)最高，標(biāo)本以導(dǎo)管血(81.36%)為主。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率 單位：%

2.2.2腸球菌屬 445株腸球菌屬中糞腸球菌157株，占35.28%；屎腸球菌268株，占60.22%；其他腸球菌20株，占4.49%。腸球菌屬中糞腸球菌對多數(shù)測試抗菌藥物(除外四環(huán)素)的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。糞腸球菌檢出1株利奈唑胺耐藥菌株和1株利奈唑胺中介菌株，未檢出萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。屎腸球菌檢出3株萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株，另檢出2株利奈唑胺耐藥菌株和2株利奈唑胺中介菌株，見表3。

表3 腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 單位：%

2.3主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1腸桿菌科細菌 肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、妥布霉素的耐藥率為30.51%、33.12%和27.31%；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為24.52%和24.57%；對阿米卡星耐藥率為21.90%。除肺炎克雷伯菌外，腸桿菌科細菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率小于16%；對頭孢吡肟耐藥率小于25%；對妥布霉素耐藥率小于20%；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均小于4%；對阿米卡星耐藥率均小于5%，見表4。

表4 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 單位：%

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率分別為14.31%、13.82%和4.71%；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.51%和25.30%。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為70.02%和69.03%。窄食單胞菌屬對頭孢哌酮-舒巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、左氧氟沙星敏感率均在85%以上，伯克霍爾德菌屬對頭孢他啶、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑和米諾環(huán)素的敏感率大于74%，見表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 單位：%

2.3.3碳青霉烯類耐藥菌株 2018年共檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌403株，耐碳青霉烯類大腸埃希菌21株，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌315株，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌561株，多為廣泛耐藥菌株，見表6。我院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌以呼吸道感染最常見(痰標(biāo)本64.76%)，其次為尿路感染(15.63%)和血流感染(6.70%)。主要分布在神經(jīng)外科132株，占32.75%；ICU病房(包括急診ICU和中心ICU)94株，占23.33%；呼吸內(nèi)科59株，占14.64%。耐碳青霉烯類大腸埃希菌常見于尿路感染(23.81%)，主要分布在泌尿外科5株，占23.81%。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌常見于呼吸道感染(痰標(biāo)本87.62%)，主要分布在神經(jīng)外科82株，占26.03%；ICU病房(包括急診ICU和中心ICU)66株，占20.95%；呼吸內(nèi)科48株，占15.24%。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌以呼吸道感染最常見(85.03%)，主要分布在ICU病房(包括急診ICU和中心ICU)231株，占41.18%；呼吸內(nèi)科95株，占16.93%；神經(jīng)外科78株，占13.90%。

表6 耐碳青霉烯類細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 單位：%

3 討論

2018年我院MRSA檢出率為52.54%，與2017年53.8%相比有所下降[2]，可能與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒隔離以及第三代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物使用相關(guān)[3]。但MRSA檢出率仍然高于CHINET(中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng))2017年35.3%的檢出率[4]，可見感染控制形勢依然嚴(yán)峻。

MRCNS最常見細菌類型為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌。2018年我院MRCNS檢出率為83.06%，與2017年71.6%相比有所升高，且高于CHINET 2017年80.3%的檢出率[3]，可能與臨床采集血培養(yǎng)標(biāo)本的規(guī)范性和臨床微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量有關(guān)。

2018年我院醫(yī)院感染病原菌仍以革蘭陰性菌為主，這與CHINET 2017年一致，也與其它醫(yī)院的報道相同[5]。其中以肺炎克雷伯菌分離率為首位，是我院獲得性感染的重要病原菌，且以產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染為主。碳青霉烯類抗生素對超廣譜β內(nèi)酰胺酶及頭孢菌素酶有較強的穩(wěn)定性，是治療該類產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌最有效的抗生素[6]。但隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌臨床分離率不斷增加，并在全球范圍內(nèi)播散[7]。2018年我院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分離率為26.19%，相比2017年25.2%有所升高[2]，且高于CHINET 2017年20.0%的平均值[4]。2018年我院共檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌403株，主要分布在神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，可見神經(jīng)外科、ICU病房、ICU病房和呼吸內(nèi)科是本院感染防控重點監(jiān)控對象。

入院患者碳青霉烯類抗菌藥物的使用率最高的科室是感染病科43.11%(1092/2533)，其次是血液內(nèi)科病房31.76%(3176/10001)，ICU病房(急診ICU，中心ICU)占31.45%(844/2684)、呼吸內(nèi)科病房使用率16.77%(1222/7285)，其中ICU病房34.59%(359/1038)、心臟大血管外科病房使用率為12.44%(320/2572)，其中ICU病房25.78%(189/733)。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌主要分布神經(jīng)外科(32.75%)、ICU病房(23.33%)和呼吸內(nèi)科(14.64%)，少量分布在血液內(nèi)科病房(5.71%)和感染病科(1.74%)。呼吸內(nèi)科患者碳青霉烯類抗菌藥物使用率不及血液內(nèi)科高，但耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分離率卻高于血液內(nèi)科。這與呼吸內(nèi)科ICU病房碳青霉烯類抗菌藥物使用率高有關(guān)。神經(jīng)外科患者碳青霉烯類抗菌藥物的使用率不高，但耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分離率卻較高，已引起我院感染控制部門重點監(jiān)控。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌在我院主要集中分布在神經(jīng)外科、ICU病房和呼吸內(nèi)科，這與2010年CHINET數(shù)據(jù)顯示碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌大多在ICU、神經(jīng)外科、干部病房和高等病房檢出，以肺炎克雷伯菌為主一致[8]。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的主要耐藥機制是產(chǎn)碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶、金屬β-內(nèi)酰胺酶等[9]，或產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶[10]或頭孢菌素酶[11]，膜孔蛋白突變[12]，外排泵過度表達[13]。碳青霉烯酶具有地域特征，我國肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶-2最常見[14]。

綜上所述，2018年我院分離菌對臨床常用抗菌藥均存在不同程度的耐藥，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌。這給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)[15]，更需要我們連續(xù)監(jiān)測臨床常見病原菌的耐藥現(xiàn)狀與趨勢。而耐碳青霉烯類革蘭陰性菌主要分布的神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科和ICU病房，是我院感染預(yù)防與控制的重點監(jiān)控對象。