急性ST段抬高型心肌梗死后新發(fā)心房顫動與長期心血管不良事件的關(guān)系

王宇星，李 闖，高元豐，王 欣，王樂豐，楊新春，張大鵬

0 引 言

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見危重癥。約50%急性ST段抬高型心肌梗死患者合并多支血管病變，且臨床預(yù)后較差。隨著急診再灌注治療技術(shù)不斷地發(fā)展，多數(shù)患者能夠得到更及時治療；但多支血管病變患者仍具有更加復(fù)雜的臨床情況、多種并發(fā)癥以及較高的心血管不良事件發(fā)生率[1]。較早識別高風(fēng)險(xiǎn)急性心肌梗死患者可更有效地制定個體化治療策略，有助于改善臨床預(yù)后[2]。

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后開通閉塞冠狀動脈，能夠最大限度地挽救瀕死心肌，但是由于心肌細(xì)胞缺血壞死，心肌細(xì)胞電活動不穩(wěn)定，心肌梗死PCI術(shù)后容易出現(xiàn)各種心律失常[3]。心房顫動(簡稱“房顫”)是心肌梗死后常見的并發(fā)癥。急性ST段抬高型心肌梗死患者更易并發(fā)房顫，發(fā)生率甚至高達(dá)13.9%[4-6]。與嚴(yán)重的并發(fā)癥如室性心動過速或心臟衰竭相比，通常心肌梗死后房顫的發(fā)生并不認(rèn)為是急性期的關(guān)鍵事件[7]。

目前關(guān)于心肌梗死后房顫的發(fā)生對預(yù)后影響仍然存在爭議。有些研究認(rèn)為心肌梗死后房顫的發(fā)生是心血管死亡等不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，8]；但也有研究認(rèn)為心肌梗死后房顫的發(fā)生與心血管死亡等不良事件無關(guān)[9-10]。隨著PCI技術(shù)不斷發(fā)展，急診PCI術(shù)后院內(nèi)各類不良事件逐年降低[11]；但術(shù)后新發(fā)房顫是否減少尚不明確。本研究旨在探討目前急診PCI治療策略背景術(shù)后新發(fā)房顫對30 d心血管死亡及長期心血管不良事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年1月至2017年5月因急性心肌梗死就診于我院行急診PCI的ST段抬高型心肌梗死患者602例。參照2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究入選標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI術(shù)患者，既往無房顫史且住院期間發(fā)作房顫[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往房顫病史；心電圖或心電監(jiān)測是一過性房顫持續(xù)時間<30 s。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中死亡。通過冠狀動脈造影及入院心電圖篩選，排除既往房顫病史109例，并剔除術(shù)中死亡10例，研究最終納入急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變納入483例。其中新發(fā)房顫患者納入房顫組(n=52)，未發(fā)房顫患者納入非房顫組(n=431)。

1.2數(shù)據(jù)收集所有入選的患者術(shù)后入我院冠心監(jiān)護(hù)室行24 h床旁心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)期間每日行常規(guī)行心電圖及肝腎功能檢查。新發(fā)房顫定義為既往無房顫病史，住院期間心電圖或心電監(jiān)測記錄到持續(xù)時間>30 s房顫。根據(jù)2014AHA/ACC指南推薦，合并低血壓、心原性休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫患者接受50～100 J的同步電復(fù)律治療[13]；靜脈給予血流動力學(xué)穩(wěn)定的新發(fā)房顫患者胺碘酮藥物復(fù)律。CHA2DS2-VASc評分≥2分患者接受長期口服華法林或新型口服抗凝藥物；CHA2DS2-VASc評分<2分患者接受常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。收集患者一般情況，包括年齡、性別、身高、體重、高血壓史、糖尿病史、心肌梗死病史、外周血管疾病病史、既往PCI病史、慢性腎功能不全史、慢性心功能不全史、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病病史等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括入院24 h內(nèi)血常規(guī)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白、三酰甘油、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、肌酐、空腹血糖、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I峰值等指標(biāo)；入院24 h心臟彩超記錄的左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)；PCI術(shù)中干預(yù)情況包括罪犯血管和是否植入主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump, IABP)，以及住院期間用藥情況。

根據(jù)年齡、出院前心率、收縮壓、肌酐水平、是否發(fā)生充血性心衰、心肌梗死病史、肌鈣蛋白I升高、心電圖改變以及PCI治療情況，計(jì)算患者出院前GRACE評分及SYNTAX評分。

1.3終點(diǎn)事件的定義及隨訪臨床主要終點(diǎn)事件為長期心血管不良復(fù)合事件，包括心血管死亡和急性心衰發(fā)作或缺血性腦卒中入院；次要終點(diǎn)事件定義為30 d內(nèi)心血管死亡。通過電話或查看患者住院記錄，對所有患者進(jìn)行臨床隨訪并記錄終點(diǎn)事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用STATA 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)形式表示組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。對計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier法估計(jì)生存函數(shù)，并使用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組間的長期心血管不良事件的分布差異。采用比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析模型分析長期心血管不良事件的危險(xiǎn)因素。使用逐步Logistic多因素回歸模型分析新發(fā)房顫是否為30 d內(nèi)心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用受試者工作曲線研究新發(fā)房顫是否可增加GRACE評分對于長期不良臨床事件的預(yù)測效能。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1房顫組與非房顫組的基線水平特征比較本研究納入的483例急性ST段抬高型心肌梗死且行急診PCI患者中，52例患者術(shù)后新發(fā)房顫，發(fā)生率為10.8%。與非房顫組相比，新發(fā)房顫組患者年齡、合并COPD發(fā)生率、hs-CRP、ESR、肌鈣蛋白I峰值、入院空腹血糖、BNP水平、GRACE評分顯著增高，射血分?jǐn)?shù)值、LDL以及TC水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間高血壓、糖尿病、高脂血癥、外周血管疾病、吸煙史、既往PCI病史以及心肌梗死病史患者占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而罪犯血管方面，房顫組左主干病變占比及SYNTAX積分顯著增高(P<0.05)。房顫組應(yīng)用β受體阻滯劑及ACEI/ARB藥物比例更低(P<0.001)，其他藥物應(yīng)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 行急診PCI的心肌梗死新發(fā)房顫組與非房顫患者基線特征比較

2.2房顫組與非房顫組生存分析房顫組患者發(fā)生不良事件時間較非房顫組更短[(26.0±8.87)個月vs(29.6±2.95)個月，P<0.001],且組間生存時間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.34，P<0.001)。見圖1。

圖 1 房顫組與非房顫組生存曲線分析

2.3終點(diǎn)事件危險(xiǎn)因素的回歸分析在平均26個月的隨訪時間內(nèi)，與非房顫組相比，房顫組心血管死亡、急性心衰發(fā)作以及缺血性腦卒中發(fā)作的發(fā)生率均顯著增高(P<0.05)；次要終點(diǎn)事件方面，房顫30 d內(nèi)心血管死亡發(fā)生率亦顯著增高(P<0.05)，見表2。

表 2 行急診PCI的心肌梗死新發(fā)房顫組與非房顫患者終點(diǎn)事件隨訪結(jié)果比較[n(%)]

在COX回歸分析模型中，新發(fā)房顫、高齡、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、肌酐升高、空腹血糖升高以及SYNTAX評分均為復(fù)合心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，其中新發(fā)房顫相關(guān)性最高(HR=1.983，95%CI=1.036～3.795，P=0.04)，見表3。在多因素logistic回歸分析模型中，新發(fā)房顫亦為30 d心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.709，95%CI=1.064～12.937，P=0.04)，見表4。

表 3 新發(fā)房顫患者長期心血管不良事件的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析

表 4 新發(fā)房顫患者30 d心血管死亡的Logistics回歸

2.4新發(fā)房顫聯(lián)合GRACE評分模型對于長期心血管事件受試者工作曲線新發(fā)房顫聯(lián)合GRACE評分的曲線下面積為0.788，95%CI為0.718～0.859；GRACE評分的曲線下面積為0.767，95%CI為0.695～0.838。兩組模型診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)，見圖2。

圖 2 新發(fā)房顫聯(lián)合GRACE評分對長期心血管事件的預(yù)測ROC曲線

3 討 論

新發(fā)房顫是急性心肌梗死后常見的心律失常。急性冠狀動脈綜合征合并房顫的發(fā)生率2.3%～37.0%，且急性心肌梗死類型及冠脈病變嚴(yán)重程度存在差異，臨床情況差，冠狀動脈病變重，術(shù)后合并新發(fā)房顫概率增加[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在目前急診PCI策略下，STEMI合并多支血管病變患者術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率仍高達(dá)10.8%，合并新發(fā)房顫的STEMI患者年齡高，冠狀動脈解剖SYNTAX評分更高，冠脈病變更嚴(yán)重，臨床情況更復(fù)雜。在調(diào)整各種危險(xiǎn)因素后，新發(fā)房顫仍為STEMI后30 d心血管死亡及長期心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，急性STMEI合并新發(fā)房顫的患者在急診PCI治療后短期及長期預(yù)后仍不理想。

急性心肌梗死后房顫的發(fā)生機(jī)制主要包括心房梗死、心房內(nèi)張力增加、炎癥因子活動、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)以及內(nèi)分泌因素[14, 17-18]。本研究亦發(fā)現(xiàn)新發(fā)房顫組ESR及hs-CRP水平明顯增高，合并房顫STEMI患者全身炎癥活動更劇烈。炎癥反應(yīng)是房顫發(fā)生和持續(xù)的重要危險(xiǎn)因素之一。研究報(bào)道，CRP、hs-CRP、ESR以及IL-6等炎癥活動標(biāo)記物均與陣發(fā)性房顫存在一定相關(guān)性[19-21]。在急性心肌梗死的病程中，炎癥反應(yīng)被進(jìn)一步激發(fā)且并不局限于梗死部位。房顫的發(fā)生使急性心肌梗死后全身炎癥反應(yīng)更強(qiáng)烈。房顫后心房收縮力減低、快速心室率、房室不同步等新發(fā)的血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心臟收縮功能減低，進(jìn)而導(dǎo)致臨床預(yù)后不良[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，STEMI合并新發(fā)房顫患者占2%～20%[22-23]。本研究發(fā)病率甚至有著明顯增加趨勢。值得注意的是，本研究中STEMI患者均合并多支血管病變，冠脈病變更嚴(yán)重，多支血管病變是急性心肌梗死后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19, 24]。近期國外研究發(fā)現(xiàn)冠脈解剖積分SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分均是院內(nèi)新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。同時房顫患者BNP明顯升高，射血分?jǐn)?shù)顯著減低，導(dǎo)致AECI類藥物及β受體阻滯劑無法早期應(yīng)用，而β受體阻滯劑具有抗腎上腺素、抗缺血以及抗心律失常作用[26]。有研究已發(fā)現(xiàn)卡維地洛能夠顯著減少急性心肌梗死患者房顫的發(fā)生以及降低左心室收縮功能[27]。因此，復(fù)雜的冠脈病變、藥物治療的欠充分及不穩(wěn)定的血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心房缺血以及梗死范圍延展，心房腔內(nèi)壓力增加，誘發(fā)出房顫。房顫的發(fā)生同樣會進(jìn)一步惡化血流動力學(xué)，導(dǎo)致非梗死相關(guān)血管灌注不足，最終導(dǎo)致或加重急性心衰、心原性休克的發(fā)生，總體臨床預(yù)后不佳。

對于急診PCI術(shù)后新發(fā)房顫與心血管死亡率的相關(guān)性存在一定爭議。有研究認(rèn)為心肌梗死后房顫的發(fā)生與死亡等不良事件無關(guān)，在CULPRIT-SHOCK研究和IABP-SHOCK研究的亞組分析均發(fā)現(xiàn)AMI合并心原性休克患者院內(nèi)新發(fā)房顫與30 d及1年的全因死亡率并無明顯相關(guān)性[28-29]。而有些研究認(rèn)為急性心肌梗死后房顫的發(fā)生是死亡等不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國外薈萃分析中發(fā)現(xiàn)房顫與死亡存在相關(guān)性，且在調(diào)整多種危險(xiǎn)因素后院內(nèi)新發(fā)房顫仍與院內(nèi)死亡存在明確相關(guān)性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死PCI術(shù)后房顫與30 d心血管死亡存在相關(guān)，也是長期心血管死亡及急性心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但通過受試者工作曲線發(fā)現(xiàn)新發(fā)房顫并不能增加GRACE評分對于長期不良事件的預(yù)測價(jià)值，其原因可能是房顫的發(fā)生與GRACE評分中的年齡、心肌酶升高、肌酐水平、心功能不全等因素存在內(nèi)在聯(lián)系[9, 30]，因此兩者間存在交互作用。

本研究顯示，房顫組STEMI患者TC、LDL以及三酰甘油均較非房顫組明顯降低，這一特征不符合冠心病的流行病學(xué)特點(diǎn)。急性心肌梗死合并房顫患者體內(nèi)炎癥劇烈活動可能導(dǎo)致出現(xiàn)“血脂悖論”現(xiàn)象[31-32]。在大規(guī)模流行病學(xué)研究中，發(fā)現(xiàn)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中低密度脂蛋白與心血管事件發(fā)生無相關(guān)性，同時高密度脂蛋白越高，心肌梗死及卒中發(fā)生率明顯增加[33]。近期另一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)在不使用他汀藥物的年齡≥70歲老年男性中總膽固醇水平下降與長期心血管事件增加有關(guān)[34]。其中機(jī)制尚不明確，炎癥活動可能引起不良心血管事件的發(fā)生，仍需要進(jìn)一步研究。

總之，在目前急診PCI治療策略下，急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者新發(fā)房顫發(fā)生率仍較高，且與短期心血管死亡以及長期臨床心血管不良事件相關(guān)。