完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

摘要 公立醫(yī)院在國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入的大背景下，面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力也越來越大。醫(yī)院如何快速適應(yīng)外部環(huán)境的變化，以及自身可持續(xù)發(fā)展和管理提升的需要，是每個(gè)公立醫(yī)院急需面對(duì)的課題。本文對(duì)現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)控現(xiàn)狀以及如何加強(qiáng)內(nèi)控作出一定思考，旨在幫助公立醫(yī)院更好地提升效益，為人民服務(wù)。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;改革

一、引言

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨著一系列挑戰(zhàn)。首先，政府在加大投入的同時(shí)，醫(yī)療資源逐漸向基層和農(nóng)村傾斜;其次，分級(jí)診療、支持社會(huì)辦醫(yī)、取消藥品及衛(wèi)生耗材加成、醫(yī)保支付的改革等一系列的措施都給公立醫(yī)院帶來陣痛;最后，公立醫(yī)院除了自身發(fā)展還擔(dān)負(fù)著社會(huì)公益的歷史使命。以上情形正在倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，以適應(yīng)內(nèi)外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境的變化，達(dá)到提升自身運(yùn)營(yíng)效率和管理水平，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展戰(zhàn)略的目的。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的主要問題

（一）沒有建立良好的內(nèi)控環(huán)境

在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念還未迅速?gòu)囊酝慕?jīng)驗(yàn)型、粗放型的管理模式轉(zhuǎn)變到現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的理念上來，大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)普遍存在對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)及實(shí)施意識(shí)不足的現(xiàn)象，主動(dòng)通過內(nèi)部控制提升管理效能意識(shí)淡薄。內(nèi)控思想還未深入人心，廣大職工還存在各自為政的思想，缺乏集體責(zé)任感。加之以往國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)控管理系統(tǒng)化要求和督導(dǎo)考核較少，導(dǎo)致內(nèi)控建設(shè)較滯后。或僅停留在醫(yī)院業(yè)務(wù)層面，未從單位層面做好頂層設(shè)計(jì);或業(yè)務(wù)層面各控制節(jié)點(diǎn)碎片化，未形成控制閉環(huán);或未能對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)情況及實(shí)施情況定期作出內(nèi)部監(jiān)督與評(píng)價(jià)，內(nèi)部控制的成效不能充分發(fā)揮。

（二）信息化管理建設(shè)不足

目前我國(guó)公立醫(yī)院主要應(yīng)用的三大電子系統(tǒng)為：就診輔助系統(tǒng)、臨床項(xiàng)目系統(tǒng)和內(nèi)部運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)。其中，主要涉及服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)水平的臨床項(xiàng)目系統(tǒng)和就診輔助系統(tǒng)是多數(shù)公立醫(yī)院較為看重的，然而信息化建設(shè)的整合以及貫通仍舊是許多醫(yī)院無法解決的困境，難以將現(xiàn)代高速發(fā)展的技術(shù)完全引入醫(yī)院的實(shí)際內(nèi)部控制過程當(dāng)中。只能形式性地應(yīng)用最為基礎(chǔ)的某些功能，沒有將內(nèi)部管理以及信息化技術(shù)發(fā)揮出最大的管理效果，無法切實(shí)推行信息化管理模式來提升醫(yī)院的管理效率，達(dá)到更好的內(nèi)部控制效果。

（三）缺乏更為完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和監(jiān)督體系

公立醫(yī)院雖然包含民生、基礎(chǔ)建設(shè)的功能，但其同樣作為事業(yè)單位，有著資金的流動(dòng)，是國(guó)家收入的一部分。在這一情況下，醫(yī)院在確保其能提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的同時(shí)，也需要讓自身有更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，確保運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)。但由于民眾不斷提高的需求，這一系列任務(wù)難以迅速完成。這無疑讓許多公立醫(yī)院都陷入了較大的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，如合同糾紛風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療技術(shù)管理及運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療器械及藥物采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)資金風(fēng)險(xiǎn)等。這些風(fēng)險(xiǎn)的存在，任何一個(gè)都會(huì)破壞醫(yī)院長(zhǎng)期的發(fā)展，在影響民生的同時(shí)，也造成了國(guó)家損失。但是面對(duì)這一情況，仍舊有許多醫(yī)院沒有意識(shí)到其后果的嚴(yán)重性。這主要體現(xiàn)在缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判的落實(shí)以及評(píng)估依據(jù)的提取。在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前未能采取相關(guān)規(guī)避措施;在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之后，也沒有深刻根據(jù)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行較為有序有效的改革。許多醫(yī)療事件的多次重復(fù)發(fā)生無疑驗(yàn)證了這一點(diǎn)，面對(duì)國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的一些具體問題，同行之間不作參考，不作反省，導(dǎo)致自身最終也遇到同樣的風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院要高效地開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)判工作，就必須和監(jiān)督環(huán)節(jié)銜接起來。如今內(nèi)部管理運(yùn)營(yíng)制度存在一定缺陷，監(jiān)督環(huán)節(jié)獨(dú)立性不足，這無疑是不利于公立醫(yī)院整體發(fā)展的。在管控以及審查工作深入的同時(shí)，監(jiān)督環(huán)節(jié)可以深挖問題根源，可以大大促進(jìn)醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院的全面管理，讓醫(yī)院能夠具有更敏銳的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的有效策略

（一）完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度和流程

公立醫(yī)院如今在內(nèi)外環(huán)境中都面臨著巨大的考驗(yàn)，能否在激烈的競(jìng)爭(zhēng)氛圍中存活下來，完善的內(nèi)部控制制度是極其重要的部分。但這一機(jī)制的建設(shè)以及完善，不是一蹴而就的，而是需要大量的資金、時(shí)間以及人力資源投入的，只有領(lǐng)導(dǎo)高度重視、各部門工作人員密切配合，才能讓我國(guó)公立醫(yī)院在內(nèi)部控制運(yùn)營(yíng)上不至于過分落后低效。因而在長(zhǎng)期的改革完善過程中，階段性的改革措施顯然更為符合現(xiàn)實(shí)的。第一階段，各個(gè)公立醫(yī)院應(yīng)以自身實(shí)際情況為出發(fā)點(diǎn)，積極發(fā)現(xiàn)自身在內(nèi)部運(yùn)營(yíng)方面的管理問題，匹配出可以切實(shí)操作的具體管理辦法，積極探索適合自身更為有效的內(nèi)部控制機(jī)制，科學(xué)地設(shè)置內(nèi)控組織架構(gòu)，突出內(nèi)控部門的重要性以及實(shí)用性，建設(shè)出在溝通互動(dòng)方面更為高效的組織架構(gòu)，規(guī)劃好每個(gè)部門每個(gè)崗位的權(quán)力和責(zé)任，只有在權(quán)責(zé)分明前提之下，內(nèi)部控制才能有據(jù)可依。第二階段，在具體落實(shí)內(nèi)部控制措施的過程中，針對(duì)一些較為復(fù)雜的情況進(jìn)行特殊的說明和補(bǔ)充。由于醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜，特殊情況也注定層出不窮，要根據(jù)這些特殊情況，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部管理細(xì)則的實(shí)施以及醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，才能更好地達(dá)到改革目標(biāo)。

在這種嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的工作氛圍下，醫(yī)院還應(yīng)自上而下樹立醫(yī)院人文情懷以及內(nèi)部控制文化，提高整體凝聚力，增強(qiáng)全員的執(zhí)行力，吸引真正愛國(guó)為民的優(yōu)秀醫(yī)療行業(yè)人才。積極認(rèn)同醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)理念，讓所有員工都能在這一氛圍下，積極努力地工作，而不是倍感壓力。

（二）優(yōu)化信息化建設(shè)過程

無論任何一家公立醫(yī)院，與時(shí)俱進(jìn)都是可持續(xù)發(fā)展的不二良方。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)以及服務(wù)項(xiàng)目往往伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，但內(nèi)部控制管理顯然沒有跟上步伐。這主要是因?yàn)榇蟛糠止⑨t(yī)院管理者都將工作重心放在醫(yī)療技術(shù)提升、傳染病防控、民生搭建上，而嚴(yán)重忽略了運(yùn)營(yíng)的重要性，這是許多醫(yī)院管理的一大誤區(qū)。內(nèi)部控制管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)，不但可以大大提高醫(yī)院在各方面的管控性以及規(guī)范性，同時(shí)還可以提升各部門以及各工作人員的工作效率以及信息傳遞速度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判處理環(huán)節(jié)也將發(fā)揮重要作用。因此醫(yī)院在這一情況下必須加大對(duì)信息系統(tǒng)的建設(shè)，并且將其與就診輔助系統(tǒng)以及臨床項(xiàng)目系統(tǒng)有效結(jié)合起來，從內(nèi)到外、自上而下完善資金收支，醫(yī)療器材及藥物等物質(zhì)購(gòu)入與庫存的工作，對(duì)臨床路徑的規(guī)范、病歷的書寫也起到了積極作用。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期展開信息化技術(shù)培訓(xùn)和考評(píng)，致力于提升全員應(yīng)用信息化技術(shù)的能力。

（三）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能，落實(shí)監(jiān)督環(huán)節(jié)

根據(jù)財(cái)政部在《行政事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)規(guī)范（試行）》的第2章——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制方法中第8條提出的要求，“事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估機(jī)制，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估”;以及第9條提出的，“單位開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組，單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)。”公立醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格對(duì)此開展相關(guān)的管理工作，結(jié)合醫(yī)院自身情況，明確區(qū)分不同科室以及部門之間不同的業(yè)務(wù)以及管理范圍，對(duì)自身各科室以及部門的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判及處理能力有更為精準(zhǔn)的掌控。降低醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，規(guī)避因管理失誤或?qū)彶槭ж?zé)而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

不僅如此，各大公立醫(yī)院還需要有獨(dú)立性更高、權(quán)威性更強(qiáng)的監(jiān)督部門，嚴(yán)格把控監(jiān)督醫(yī)院工作，嚴(yán)格制定監(jiān)督部門的相關(guān)制度。作為一個(gè)獨(dú)立的部門，在核查各部門工作情況的時(shí)候需要做到平衡、公平。與此同時(shí)，監(jiān)督部門還應(yīng)外部招聘或者內(nèi)部培養(yǎng)擁有較強(qiáng)審查檢驗(yàn)?zāi)芰Φ膶I(yè)人才，面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)院信息以及各方面數(shù)據(jù)，可以有條不紊地整理分析出最為切實(shí)的情況，得出有效的解決辦法。讓整個(gè)監(jiān)督部門的工作可以有理有據(jù)、從容不迫地展開，以公立醫(yī)院的整體利益為中心，最大限度地發(fā)揮出監(jiān)督管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的巨大推動(dòng)作用。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院作為我國(guó)基礎(chǔ)民生設(shè)施的一部分，同時(shí)也是我國(guó)國(guó)有企業(yè)的構(gòu)成因子，面對(duì)這樣一個(gè)特殊的“雙重身份”，在利益與質(zhì)量間權(quán)衡利弊，實(shí)屬不易。如何積極地對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)的發(fā)展進(jìn)行探索，必須借助于具有可行性的內(nèi)部控制機(jī)制以及流程。因此，發(fā)掘出更為有效的管理措施，深化體制內(nèi)改革，提高內(nèi)部控制管理水平，促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展有條不紊地進(jìn)行。公立醫(yī)院如今面對(duì)復(fù)雜的外部環(huán)境，有挑戰(zhàn)也有機(jī)遇。只有正視自身，重視內(nèi)部控制能力的提升，重整旗鼓發(fā)揮出自身優(yōu)勢(shì)，才能進(jìn)一步提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)主動(dòng)地位。

（作者單位為閬中市人民醫(yī)院）

[作者簡(jiǎn)介：曹憲（1984—），男，四川閬中人，成都信息工程大學(xué)信息管理與信息系統(tǒng)專業(yè)本科，閬中市人民醫(yī)院會(huì)計(jì)師，研究方向：內(nèi)控管理。]

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