床旁即時(shí)超聲測(cè)定腎阻力指數(shù)指導(dǎo)急性腎損傷CRRT啟動(dòng)時(shí)機(jī)的研究

鄧文龍 陳麗珍 李俊嶺

【摘要】 目的 研究床旁即時(shí)超聲測(cè)定腎阻力指數(shù)（RRI）指導(dǎo)急性腎損傷（AKI）患者連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。方法 117例AKI并行CRRT治療的患者， 根據(jù)患者入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）時(shí)（0）測(cè)定的RRI值， 以RRI值0.74為臨界值， 分為A組（RRI≤0.74）和B組（RRI>0.74）;再根據(jù)入院時(shí)RRI及CRRT啟動(dòng)時(shí)間分為A 0 h組（RRI≤0.74+早期CRRT治療組， 30例）、A 48 h組（RRI≤0.74+48 h后CRRT治療組， 29例）、B 0 h組（RRI>0.74+早期CRRT治療組， 30例）及B 48 h組（RRI>0.74+48 h后CRRT治療組， 28例）。比較四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的RRI及血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素C（CysC）、血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）水平及其預(yù)后情況。結(jié)果 B 0 h組患者CRRT治療開(kāi)始后6、12、24、48 h的RRI分別為（0.75±0.04）、（0.72±0.05）、（0.70±0.05）、（0.68±0.06）， 均低于B 48 h組的（0.79±0.03）、（0.76±0.03）、（0.74±0.03）、（0.72±0.03）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。四組患者的NGAL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在進(jìn)一步的多重比較中， B 0 h組患者的NGAL顯著低于B 48 h組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A 0 h組、A 48 h組、B 0 h組及B 48 h組患者在觀察期內(nèi)分別死亡14例（46.67%）、16例（55.17%）、16例（53.33%）及21例（75.00%）。四組患者生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在進(jìn)一步的成對(duì)比較中， A 0 h組、A 48 h組、B 0 h組患者生存時(shí)間均顯著優(yōu)于B 48 h組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 測(cè)定RRI能早期發(fā)現(xiàn)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變， 并能用于指導(dǎo)AKI患者何時(shí)啟動(dòng)CRRT支持治療， 當(dāng)RRI>0.74時(shí)， 盡早啟動(dòng)CRRT可更好地改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 床旁即時(shí)超聲;腎阻力指數(shù);急性腎損傷;連續(xù)性腎臟替代療法;中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.001

【Abstract】 Objective ? To study the timing of continuous renal replacement therapy （CRRT） in acute kidney injury （AKI） under the guidance of renal resistive index （RRI） by point-of-care ultrasound. Methods ? A total of 117 AKI patients undergoing CRRT were divided into group A （RRI≤0.74） and group B （RRI>0.74） based on the RRI value measured when the patient entered the intensive care unit （ICU） （0）， with the RRI value 0.74 as the critical value. According to the RRI on admission and CRRT timing， they were divided into A 0 h group （RRI≤0.74+early CRRT treatment group， 30 cases）， A 48 h group （RRI≤0.74+48 h CRRT treatment group，?29 cases）， B 0 h group （RRI> 0.74+early CRRT treatment group， 30 cases） and B 48 h group （RRI>0.74+48 h after CRRT treatment group， 28 cases）. The levels of RRI and blood creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood cystatin C （Cys C）， plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL） levels at different time points of the four groups were compared. Results ? 6， 12， 24 and 48 h after CRRT， RRI of B 0 h group were （0.75±0.04）， （0.72±0.05）， （0.70±0.05） and （0.68±0.06）， which were all lower than those of B 48 h group （0.79±0.03）， （0.76±0.03）， （0.74±0.03） and （0.72±0.03）， and the difference was statistically significant （P<0.01）. There was statistically significant difference in NGAL level in four groups （P<0.05）. In further multiple comparisons， NGAL of B 0 h group was significantly lower than that of B 48 h group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. During the observation period， 14 patients （46.67%）， 16 patients （55.17%）， 16 patients （53.33%） and 21 patients （75.00%） died in A 0 h group， A 48 h group， B 0 h group and B 48 h group respectively. There was no statistically significant difference in survival time among the four groups （P<0.05）. In further paired comparisons， the survival time of A 0 h group， A 48 h group and B 0 h group was significantly better than that of B 48 h group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? RRI can detect the changes of renal hemodynamics in early stage and guide the initiation of CRRT in patients with AKI. When RRI>0.74， early initiation of CRRT can improve the prognosis of patients.

【Key words】 Point-of-care ultrasound; Renal resistive index; Acute kidney injury; Continuous renal replacement therapy; Neutrophil gelatinase associated lipocalin

急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）是由于重癥患者多存在高齡、糖尿病、慢性心肺疾病等基礎(chǔ)， 在感染、創(chuàng)傷、休克等因素的打擊下出現(xiàn)的新發(fā)的急性腎臟疾病[1]。AKI的發(fā)病率為1%～20%， 其中ICU內(nèi)的發(fā)病率高于一般人群， 其病死率高達(dá)50%～60%， 是ICU重癥患者的重要死亡原因。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy， CRRT）是AKI極為重要的治療措施， 其通過(guò)調(diào)節(jié)患者容量狀態(tài)、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、改善氮質(zhì)血癥等， 進(jìn)而可能改善患者預(yù)后。但是， 目前臨床上對(duì)于何時(shí)開(kāi)始CRRT意見(jiàn)不一。近年來(lái)床旁即時(shí)超聲技術(shù)被國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)作為重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和器官灌注評(píng)估的常規(guī)工具廣泛應(yīng)用。研究表明， AKI患者腎血流灌注減少可能遠(yuǎn)早于血清Scr水平升高及尿量減少等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)[2]， 早期發(fā)現(xiàn)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變將有助于AKI的早期診斷， 也為CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇提供了另外一條鑰匙。本課題應(yīng)用床旁即時(shí)超聲技術(shù)在AKI患者CRRT治療過(guò)程中測(cè)定RRI， 觀察CRRT治療期間RRI的動(dòng)態(tài)變化， 并比較在不同RRI水平、不同時(shí)機(jī)開(kāi)始CRRT治療對(duì)AKI患者預(yù)后的影響， 評(píng)估RRI在CRRT最佳時(shí)機(jī)選擇中的價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2018年12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為AKI并行CRRT的患者117例， 根據(jù)患者入ICU時(shí)（0）測(cè)定的RRI值， 以RRI值0.74為臨界值， 分為A組（RRI≤0.74）和B組（RRI>0.74）;再根據(jù)入院時(shí)RRI及CRRT啟動(dòng)時(shí)間分為A 0 h組（RRI≤0.74+早期CRRT治療組， 30例）、A 48 h組（RRI≤0.74+48 h后CRRT治療組， 29例）、B 0 h組（RRI>0.74+早期CRRT治療組， 30例）及B 48 h組（RRI>0.74+48 h后CRRT治療組， 28例）。四組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下3項(xiàng)條件者：①符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③行CRRT治療。AKI定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年改善全球腎臟病組織（KDIGO）制定的標(biāo)準(zhǔn)， 2012KDIGO推薦， 符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①48 h內(nèi)Scr升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）;②7 d內(nèi)Scr升高超過(guò)基線1.5倍;③尿量<0.5 ml/（kg·h）， 且持續(xù)>6 h。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下條件之一者：①入住ICU時(shí)間<48 h;②CRRT時(shí)間<12 h;③慢性腎臟病;④合并肝硬化（Child-Pugh C級(jí)）;⑤腎臟或肝臟移植病史;⑥懷疑或者明確有腎動(dòng)脈狹窄;⑦有明確的腎實(shí)質(zhì)及腎動(dòng)脈損傷;⑧嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病， 如心肌病、大面積肺動(dòng)脈栓塞、惡性腫瘤、惡性血液病、結(jié)締組織病患者及免疫抑制劑治療者;⑨合并嚴(yán)重疾病無(wú)法有效治療， 如活動(dòng)性出血無(wú)法有效止血者， 嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染無(wú)法有效引流者;⑩1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心臟停搏或心源性休克者;有嚴(yán)重心律失常致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;孕婦;腦死亡狀態(tài)。

1. 3 方法 四組患者均經(jīng)深靜脈置管建立臨時(shí)血管通路并予CRRT治療， 且根據(jù)患者的不同情況及基礎(chǔ)疾病依據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 CRRT治療開(kāi)始后不同時(shí)間點(diǎn)RRI ? 應(yīng)用床旁即時(shí)超聲技術(shù)測(cè)定患者CRRT治療開(kāi)始后不同時(shí)間點(diǎn)（0及6、12、24、48 h）的RRI。RRI測(cè)定方法：盡量在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[在不增加血管收縮藥或強(qiáng)心藥物劑量或者無(wú)需快速擴(kuò)容的前提下， 平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）至少3 h]的狀態(tài)下測(cè)定。由超聲科醫(yī)師使用GE Vivid q便攜式彩色超聲系統(tǒng)完成RRI測(cè)定， 其不參與患者診療不知曉具體病情。測(cè)定時(shí)首選右側(cè)腎臟， 若右側(cè)無(wú)法進(jìn)行測(cè)量則選擇左側(cè)腎臟。

1. 4. 2 CRRT開(kāi)始治療時(shí)及CRRT治療48 h后腎功能及NGAL水平 CRRT治療開(kāi)始時(shí)及治療48 h后采集患者Scr、BUN、CysC等腎功能指標(biāo)， 并留取血標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase related lipid delivery protein， NGAL）， 檢測(cè)試劑盒為華美生物CUSABIO試劑盒Human NGAL ELISA Kit（Lot：F26012478）， 測(cè)定方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1. 4. 3 預(yù)后情況 對(duì)四組患者以觀察期內(nèi)生存或死亡作為主要研究終點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后分析。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 四組患者CRRT治療開(kāi)始后不同時(shí)間點(diǎn)RRI比較 在CRRT治療開(kāi)始后四組患者的RRI均隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)。A 0 h組與A 48 h組患者在CRRT治療開(kāi)始后0及6、12、24、48 h的RRI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。B 0 h組患者CRRT治療開(kāi)始后6、12、24、48 h的RRI均低于B 48 h組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2. 2 四組患者在CRRT開(kāi)始治療時(shí)及CRRT治療48 h后腎功能及NGAL比較 四組患者在CRRT開(kāi)始治療時(shí)Scr、BUN、CysC及NGAL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CRRT治療48 h后， 四組患者的Scr、BUN及CysC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 四組患者的NGAL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.576， P=0.016<0.05）;在進(jìn)一步的多重比較中， B 0 h組患者的NGAL顯著低于B 48 h組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014<0.05）。見(jiàn)表4。

2. 3 四組患者生存情況比較 A 0 h組、A 48 h組、B 0 h組及B 48 h組患者在觀察期內(nèi)分別死亡14例（46.67%）、16例（55.17%）、16例（53.33%）及21例（75.00%）。四組患者生存曲線見(jiàn)圖1。四組患者生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.692， P=0.021<0.05）。在進(jìn)一步的成對(duì)比較中， A 0 h組、A 48 h組、B 0 h組患者生存時(shí)間均顯著優(yōu)于B 48 h組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.033、4.636、4.697， P=0.008、0.031、0.03<0.05）。

3 討論

AKI多見(jiàn)于重癥患者， 是ICU內(nèi)常見(jiàn)病。CRRT是AKI的重要治療措施， 但在臨床上何時(shí)開(kāi)始CRRT一直沒(méi)有定論。研究結(jié)果[3]顯示， 過(guò)早為AKI患者提供CRRT不僅無(wú)法提高患者生存率， 甚至還可能加劇腎功能損傷以及醫(yī)源性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Zarbock等[4]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 早期開(kāi)始RRT顯著減少患者90 d死亡率。而Gaudry等[5]研究結(jié)果則得出， 早期開(kāi)始RRT組與延遲RRT組60 d死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩個(gè)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究得出截然不同的結(jié)論再一次引起學(xué)界討論， 更加精準(zhǔn)的CRRT啟動(dòng)時(shí)機(jī)仍需深入研究， 并且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。AKI的發(fā)生通常是多種因素綜合影響的結(jié)果， 血管功能障礙可能在AKI病理生理機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用[6]。當(dāng)有效循環(huán)血容量不足時(shí)， 機(jī)體代償性收縮外周及腎臟血管以彌補(bǔ)血容量不足， 其中腎血管收縮更為明顯， 導(dǎo)致血管阻力明顯增加。因此RRI的變化與腎灌注密切相關(guān)， RRI升高提示腎灌注不足， RRI能用于預(yù)測(cè)重癥患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)， 有助于實(shí)現(xiàn)AKI的早期診斷[7]。Song等[8]研究也顯示， RRI結(jié)合中心靜脈壓（CVP）在早期預(yù)測(cè)膿毒癥誘發(fā)AKI中具有較高價(jià)值。因此， 本研究探討RRI對(duì)CRRT治療時(shí)機(jī)的指導(dǎo)意義。

RRI反映了腎血管的阻力狀態(tài)， 主要通過(guò)腎血管多普勒波形分析獲得， 能間接獲知腎臟血流動(dòng)力學(xué)的特征， 健康人群的RRI值≤0.7， 當(dāng)RRI超過(guò)此值時(shí)提示腎功能受損[9]。Haitsma等[10]的研究結(jié)果顯示， AKI患者與無(wú)AKI患者相比入院時(shí)RRI更高：0.71（0.69～0.73）VS 0.65（0.63～0.68）（P=0.001<0.05）。AKI 2期和3期RRI顯著高于無(wú)AKI患者， RRI分別為0.72（0.65～0.80）和0.74（0.67～0.81）， 而AKI 1期無(wú)差異。Haitsma等[10]認(rèn)為， 由于其高特異性， 高RRI可以用作AKI的早期預(yù)警信號(hào)。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果[11]則顯示， RRI和AKI嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性。此外， RRI還能用于預(yù)測(cè)重癥AKI患者轉(zhuǎn)歸。Brown等[12]的研究發(fā)現(xiàn)， AKI診斷時(shí)的高RRI與ICU內(nèi)死亡率和ICU出院后持續(xù)AKI顯著相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示， CRRT治療后AKI患者RRI均隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)。與Meco等[13]的研究結(jié)果類似， 提示隨著AKI患者腎功能的恢復(fù)， RRI可逐步降至基礎(chǔ)水平， 且RRI改變?cè)缬诩◆降淖兓?。Lerolle等[14]的研究顯示， 以RRI>0.74為臨界值， 預(yù)測(cè)AKI發(fā)生的敏感性為75%， 特異性為83%。本研究也以RRI≤0.74或RRI>0.74為A或B組的分組依據(jù)。研究結(jié)果顯示， B 0 h組患者CRRT治療開(kāi)始后6、12、24、48 h的RRI均低于B 48 h組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。提示可能B 48 h組CRRT效果不佳。通過(guò)比較各組患者的生存曲線發(fā)現(xiàn)， B 48 h組患者的生存預(yù)后最差， 提示在RRI較高的AKI患者早期啟動(dòng)CRRT可能會(huì)取得更好的治療效果。

NGAL是一種具有前景的生物標(biāo)記物， 在AKI中具有較高的敏感性和特異性， 受其他因素干擾小。AKI發(fā)生時(shí)NGAL是最重要的上調(diào)物質(zhì)之一， 各種原因?qū)е履I小管功能損傷時(shí)均可引起NGAL吸收障礙， 從而導(dǎo)致血、尿NGAL水平升高。Shao等[15]的研究顯示， NGAL不被CRRT所清除， 提示NGAL可用于反映腎損傷的程度， 并且可在CRRT治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能的改善及評(píng)估治療效果。本研究結(jié)果也顯示， 在CRRT治療48 h后， B 0 h組患者的NGAL顯著低于B 48 h組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014<0.05）。再次提示依據(jù)RRI指導(dǎo)AKI患者啟動(dòng)CRRT治療有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述， 測(cè)定RRI能早期發(fā)現(xiàn)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變， 并能用于指導(dǎo)AKI患者何時(shí)啟動(dòng)CRRT支持治療， 當(dāng)RRI>0.74時(shí)， 盡早啟動(dòng)CRRT可更好地改善患者的預(yù)后。由于本研究為單中心研究， 結(jié)果仍需進(jìn)一步大規(guī)模研究證實(shí)。

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[收稿日期：2020-04-23]