城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行狀況及發(fā)展路徑研究

趙嘉璇

摘 要：經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋范圍日益擴(kuò)大，保障水平也不斷提高。雖然大病保險(xiǎn)制度能夠減輕參保者的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，但其在發(fā)展過(guò)程中存在著諸多問(wèn)題，暴露出制度設(shè)計(jì)方面的不合理，可以采取大病保險(xiǎn)制度重新定位、創(chuàng)新籌資機(jī)制等方式加以解決。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn);城鄉(xiāng)居民;風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān);脫貧攻堅(jiān)

中圖分類(lèi)號(hào)：F23 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.26.061

0 引言

基于地方有益的探索與實(shí)踐，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)由地區(qū)試點(diǎn)推廣至全國(guó)，覆蓋我國(guó)80%的人口，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋、高保障的制度目標(biāo)。然而在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，存在著政府與商保機(jī)構(gòu)關(guān)系不協(xié)調(diào)、投資渠道單一的現(xiàn)象。本文通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展過(guò)程及運(yùn)行狀況進(jìn)行研究，并介紹了日本和新加坡大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制和實(shí)施效果，為我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供思路及建議。

1 制度緣起

學(xué)界對(duì)于大病保險(xiǎn)的研究源于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出理論，世衛(wèi)組織將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出定義為：家庭中的醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)占家庭可支付能力的比重大于等于40%。由此，我國(guó)依據(jù)地方建立大病補(bǔ)貼機(jī)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題提出了大病保險(xiǎn)體系構(gòu)想，將其作為我國(guó)重大疾病保障體系的創(chuàng)新性制度安排。

我國(guó)于2012年發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著大病保險(xiǎn)制度開(kāi)始“試點(diǎn)”。2015年又發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，至此，大病保險(xiǎn)已“全面推開(kāi)”。2019年政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)要注重重大疾病的防治工作。2020年2月14日習(xí)近平在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議中，指出要健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，完善應(yīng)急醫(yī)療救助機(jī)制。

2 運(yùn)行成效

2.1 運(yùn)行機(jī)制

從籌資方式來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)基金來(lái)自基本醫(yī)保的剩余部分基金，不同地區(qū)會(huì)結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r與現(xiàn)實(shí)需求制定籌資標(biāo)準(zhǔn)，并不斷做出調(diào)整。從補(bǔ)償機(jī)制來(lái)說(shuō)，大多數(shù)地區(qū)將上年度農(nóng)村居民的人均純收入和城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入的50%作為起付標(biāo)準(zhǔn)。從基金運(yùn)行情況來(lái)說(shuō)，政府以招標(biāo)的形式確定大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)，商保機(jī)構(gòu)以“收支平衡，保本微利”為原則運(yùn)營(yíng)，政府則需要對(duì)其盈虧率進(jìn)行控制。

2.2 運(yùn)行現(xiàn)狀

2.2.1 籌資水平不斷提高

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例達(dá)到50%以上，2016年、2018年和2019年三次上調(diào)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，其中2016年新增的財(cái)政補(bǔ)助中有四分之一被用于大病保險(xiǎn)，到2018年這一比例上升至二分之一。

2.2.2 保險(xiǎn)待遇日益改善

2019年醫(yī)保局規(guī)定，符合規(guī)定內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例提高至60%，并將更多病種納入大病醫(yī)保的范圍當(dāng)中。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年8月至2017年12月間，獲得大病保險(xiǎn)賠付的人數(shù)超過(guò)1700萬(wàn)，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了10%-15%，基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)兩個(gè)制度的報(bào)銷(xiāo)水平總和已經(jīng)超過(guò)了80%。

2.2.3 覆蓋范圍逐步擴(kuò)大

2015年，我國(guó)所有省份均依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，建立了各具特色的大病保險(xiǎn)制度，完成了地區(qū)全面啟動(dòng)、人員全面覆蓋、待遇全面兌現(xiàn)“3個(gè)100%”，建成了囊括基本醫(yī)保制度所有參保人員的大病保險(xiǎn)制度，具有覆蓋全體、有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的特點(diǎn)。到2020年，大病保險(xiǎn)已經(jīng)惠及11.29億城鄉(xiāng)居民。

3 現(xiàn)存問(wèn)題

3.1 籌資渠道單一

各地區(qū)大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余，由于全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶獾碾y度較大，難以從中劃出資金交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)。僅靠單一渠道籌集大病保險(xiǎn)資金，不利于維持大病保險(xiǎn)資金的穩(wěn)定性，影響大病保險(xiǎn)的高效運(yùn)行。

3.2 商保機(jī)構(gòu)承保效果不佳

大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦期一般為3-5年，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦期內(nèi)能夠獲得的信息有限，因此其開(kāi)展相關(guān)管理活動(dòng)就受到了限制，實(shí)際上只能充當(dāng)信息中介的角色，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦期限的短期性與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行的延續(xù)性之間存在矛盾。

3.3 大病保險(xiǎn)的不公平性凸顯

我國(guó)大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)數(shù)額高低主要由患者入院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用決定，二者呈現(xiàn)出同向變動(dòng)的特點(diǎn)。由于經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好的群體產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較多，最終報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用也就更多;同理，經(jīng)濟(jì)困難群體能夠報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較少，而這類(lèi)人群往往最需要得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。大病保險(xiǎn)籌資時(shí)這一差距并不能體現(xiàn)，也就產(chǎn)生了所謂“窮幫富”的問(wèn)題。

3.4 統(tǒng)籌層次低

到目前，我國(guó)只有12個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，大部分地區(qū)仍停留在實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌階段。統(tǒng)籌層次低使得保險(xiǎn)特有的“大數(shù)法則”效應(yīng)無(wú)法展現(xiàn)出來(lái)，從而削弱了大病保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和共濟(jì)能力，同時(shí)還不利于醫(yī)療保險(xiǎn)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，為群眾參保和報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)不便。

4 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

國(guó)際上通常將大病保險(xiǎn)等同于重疾險(xiǎn)，更加強(qiáng)調(diào)其商業(yè)性。這一制度首先由南非提出，當(dāng)投保人診斷出不會(huì)危及生命的疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)向其支付一筆補(bǔ)償金，旨在填補(bǔ)健康和殘疾保險(xiǎn)政策覆蓋面的空白。

4.1 整合型——以日本為代表

日本政府為了迎合國(guó)民對(duì)更高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的需求，于上世紀(jì)70年代提出高額療養(yǎng)制度構(gòu)想，到1984年，全體國(guó)民都被納入到高額療養(yǎng)制度中。

該制度設(shè)立的初衷是為了避免患者因承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用而無(wú)法維持基本生活水平。當(dāng)患者在接受治療所產(chǎn)生的費(fèi)用超過(guò)國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)線時(shí)，政府會(huì)對(duì)患者每月支出的合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，避免了患者由于需要負(fù)擔(dān)超出其支付能力的醫(yī)療費(fèi)用而陷入貧困。日本的高額療養(yǎng)制度與其他醫(yī)保制度相掛鉤，醫(yī)療費(fèi)用首先由基本醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)后仍然超過(guò)限額的部分則由高額療養(yǎng)制度進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。

4.2 補(bǔ)充型——以新加坡為例

新加坡面臨著人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過(guò)快等問(wèn)題，由此政府著手對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行改革。1990年，新加坡政府出臺(tái)了帶有半商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃，標(biāo)志著大病保險(xiǎn)制度的建立。

新加坡的健保雙全計(jì)劃并非強(qiáng)制參與，而是給予公民自主選擇的權(quán)利，在自愿的基礎(chǔ)上報(bào)名加入。與我國(guó)不同，健保雙全計(jì)劃由國(guó)家進(jìn)行管理和統(tǒng)籌，要求參加該計(jì)劃的人群必須是以前實(shí)施的保健儲(chǔ)蓄制度的參保者，且對(duì)于其健康、年齡等也有一定限制。保費(fèi)會(huì)隨著年齡的增加而增長(zhǎng)，并由公積金管理局從參保者的儲(chǔ)蓄賬戶(hù)中扣除，70歲以上的參保人可以享受費(fèi)用減免。

5 解決建議

5.1 大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助，助力脫貧攻堅(jiān)

2017年，民政部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》，指出要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的銜接，充分發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。2019年，國(guó)家醫(yī)保局等多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要繼續(xù)加大深度貧困地區(qū)的醫(yī)療救助資金投放力度，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障能力。至此，建立大病醫(yī)保與醫(yī)療救助制度、脫貧工作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制正式成為下一階段的工作重點(diǎn)。

5.1.1 科學(xué)有效界定大病保險(xiǎn)覆蓋人群

對(duì)于參保人群進(jìn)行精準(zhǔn)篩查，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用高低合理界定救助對(duì)象。著重構(gòu)建長(zhǎng)效的申報(bào)核查和跟蹤管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)群體的動(dòng)態(tài)管理。還要明確專(zhuān)門(mén)用于特困人群的醫(yī)療救助資金“從哪來(lái)”和“如何用”等問(wèn)題，將預(yù)算管理常態(tài)化。

5.1.2 大病保險(xiǎn)支付方式“特殊化”

對(duì)特困群體的支付方式給予一定寬限，可以允許貧困人群享受“先診療后付費(fèi)”的優(yōu)惠待遇。同時(shí)可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種限價(jià)制度來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。

5.2 發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)

其一，明確政府和商保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。政府部門(mén)要建立有效的政商協(xié)作機(jī)制，還要逐步讓渡一部分權(quán)力給商保機(jī)構(gòu)，使其能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦中的作用。

其二，商保機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。探索商業(yè)保險(xiǎn)獨(dú)立化運(yùn)營(yíng)的方法，使得商業(yè)保險(xiǎn)可以在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上獨(dú)立經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，以“自主經(jīng)營(yíng)、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧”為原則，對(duì)大病保險(xiǎn)基金收支平衡負(fù)責(zé)。

其三，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)合作。商保機(jī)構(gòu)對(duì)于大病保險(xiǎn)信息的獲取至關(guān)重要，要加強(qiáng)商保機(jī)構(gòu)間的資源共享，通過(guò)行業(yè)協(xié)調(diào)和再保險(xiǎn)等途徑，減輕大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的短期性所帶來(lái)的不利效應(yīng)。

5.3 明確大病保險(xiǎn)范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍不能局限于基本醫(yī)保目錄范圍，政府需要在深入研究疾病治療開(kāi)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，選擇惠及面寬、費(fèi)用可控的病種及其治療手段、藥品，納入大病保險(xiǎn)的保障范圍。同時(shí)，需要科學(xué)設(shè)置大病保險(xiǎn)的起付線、封頂線等指標(biāo)，隨著段位升高，報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)同步提高。

5.4 創(chuàng)新籌資機(jī)制

大病保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)單獨(dú)籌資，由參保者自行繳費(fèi)，從而與基本醫(yī)保基金區(qū)分開(kāi)來(lái)?？梢栽诔青l(xiāng)居民保險(xiǎn)籌資時(shí)將大病保險(xiǎn)考慮進(jìn)去，將繳費(fèi)劃分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和大病保險(xiǎn)繳費(fèi)。此外，還可以探索使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額支付大病保險(xiǎn)費(fèi)的方式。

6 結(jié)論

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度在整個(gè)醫(yī)療保障體系中占據(jù)著重要地位，發(fā)展好大病保險(xiǎn)，有利于健全我國(guó)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，進(jìn)一步降低參保者對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，為脫貧工作助力。

大病保險(xiǎn)制度接下來(lái)的工作重點(diǎn)應(yīng)放在提升保障水平、建立精簡(jiǎn)高效的經(jīng)辦管理體制上。對(duì)于未來(lái)的發(fā)展路徑的選擇，可以采取地區(qū)試點(diǎn)先行，效果顯著則進(jìn)一步推廣;對(duì)于政府與商保機(jī)構(gòu)間的關(guān)系，則需要結(jié)合實(shí)際情況綜合決定?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，商保公司是未來(lái)主導(dǎo)大病保險(xiǎn)發(fā)展的強(qiáng)有力主體，會(huì)更多涉足大病保險(xiǎn)的管理與運(yùn)營(yíng)。

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