慢病管理模式在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用

南 鶴，陳 赫，李笑蕾

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種多關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)為主要表現(xiàn)的慢性、多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病[1]。任何年齡均可發(fā)病，30～50歲是發(fā)病高峰年齡。初發(fā)癥狀在≥60歲的RA，稱老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(EORA)。EORA患者最先出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的受累,生活質(zhì)量下降明顯，多數(shù)患者正常生活受到嚴(yán)重影響。西方國家發(fā)病率約為1%～3%，發(fā)展中國家甚至更高[2]。在我國，護(hù)理EORA患者多采用單一的干預(yù)模式，如品管圈、循證護(hù)理、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、電話隨訪等，實(shí)際工作中一般以患者自我管理為主，而聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)性、延續(xù)性多種干預(yù)模式的相對(duì)較少。EORA治療的周期長(zhǎng)，尤其治療效果不夠顯著，使患者依從性較差，往往會(huì)出現(xiàn)其治療方案的違背，而疾病未能有效控制，甚至由于患者的突然停藥導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，筆者鼓勵(lì)患者按規(guī)定門診復(fù)診，對(duì)我院在2018年1月～2019年9月確診為EORA的105例患者實(shí)行慢病管理，得到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選擇我院已確診為EORA的105例患者，包括男22例，女83例；年齡62～73歲，平均66.8歲。所有入選患者均符合美國2010年修訂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2研究方法：研究病例選自2018年1月～2019年9月在我院就診的105例EORA患者，對(duì)其實(shí)行慢病管理，通過對(duì)這些患者診前收集病史、進(jìn)行疾病相關(guān)評(píng)估，診間預(yù)約，診后的健康指導(dǎo)，給患者建立健康護(hù)照，完善的連續(xù)治療、用藥及疾病健康指導(dǎo)等，患者積極配合治療，提高了老年患者的生存質(zhì)量。

1.3慢病管理的應(yīng)用

1.3.1慢病管理模式的建立：對(duì)于我院就診的EORA患者，診前病史收集，相關(guān)疾病的檢查，包括一般病史收集、基本體檢、關(guān)節(jié)功能評(píng)估、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、疼痛評(píng)估等，向患者提供積木式的健康教育、對(duì)患者疾病活動(dòng)度的監(jiān)測(cè)、疾病管理的向后延伸、建立健康護(hù)照等方式。

1.3.2心理干預(yù)：EORA病程遷延，反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者有失眠、焦慮、心理負(fù)擔(dān)加重，更會(huì)擔(dān)心疾病可能會(huì)導(dǎo)致其生活不能自理，給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。向EORA患者和家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療效果。告知其保證情緒穩(wěn)定，酌情增減衣服，防止著涼，可以有效減少患者疾病復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期的治療過程中，家庭及社會(huì)的支持非常重要，因?yàn)榛颊咚庂M(fèi)支出不斷增加，嚴(yán)重加大了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，患者的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙、心功能異常，使其自身生活、勞動(dòng)能力喪失，家庭和社會(huì)關(guān)系受到嚴(yán)重影響。

1.3.3飲食指導(dǎo)：建議EORA患者宜少食高蛋白、高脂肪和高熱量食物，同時(shí)盡量避免食用刺激食物。一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，以蔬菜和水果為主的清淡飲食可減少RA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可緩解癥狀，而以紅肉(如羊肉、牛肉等)為主的飲食則使發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。研究顯示，食用魚油和植物油對(duì)一些患者有益[5]。

1.3.4用藥指導(dǎo)：有效控制癥狀和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是患者良好用藥依從性。指導(dǎo)EORA患者按醫(yī)囑服藥，不能擅自漏服、減藥，向患者講解常用藥物注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量、長(zhǎng)期堅(jiān)持合理服藥的必要性及隨意停藥的危害，提高患者治療的依從性。

1.3.5功能鍛煉：由于EORA患者受累關(guān)節(jié)多，因此其功能鍛煉不能強(qiáng)求。處于急性期時(shí)，患者需臥床休息，協(xié)助完成四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保證關(guān)節(jié)處于功能位；癥狀減輕后，應(yīng)循序漸進(jìn)的關(guān)節(jié)鍛煉，患者可做床上的運(yùn)動(dòng)、步行、抗阻力的運(yùn)動(dòng)等，逐漸增加其運(yùn)動(dòng)量，方式由被動(dòng)變成主動(dòng)，達(dá)到患者能夠耐受的范圍，促進(jìn)其血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)變形，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。

1.3.6自理能力訓(xùn)練：對(duì)日常生活能力缺陷EORA患者給予自理能力評(píng)估，指導(dǎo)他們完成個(gè)人衛(wèi)生、穿衣等基本生活技能的訓(xùn)練，制定患者個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。同時(shí)，建立患者的健康護(hù)照，醫(yī)護(hù)和患者共同制定復(fù)診、個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，使其明確規(guī)范的復(fù)診和健康教育的重要意義。

2 結(jié)果

生活質(zhì)量評(píng)價(jià):本研究所用的生活質(zhì)量量表共有29條條目,包括生理、心理、社會(huì)和健康自我認(rèn)識(shí)四個(gè)亞量表[6]。此量表為患者的自填量表,不認(rèn)字的患者由受過培訓(xùn)的人員根據(jù)患者意見協(xié)助填寫。評(píng)價(jià):生活質(zhì)量量表中的每個(gè)問題按1～5分五級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),分?jǐn)?shù)越低的,代表其生活質(zhì)量越高。應(yīng)用慢病管理前后EORA患者生活質(zhì)量比較,經(jīng)t檢驗(yàn),以P<0.01為差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 慢病管理前后生活質(zhì)量的比較能源分)

3 討論

近年來，EORA發(fā)病率日益增高，給老年患者帶來了極大痛苦。隨著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎規(guī)范化診治水平不斷提高，伴隨對(duì)疾病診治與治療方案的實(shí)施過程管理與疾病預(yù)后干預(yù)的重視不足，導(dǎo)致多數(shù)EORA患者的依從性差，出現(xiàn)違背治療方案，最終未能有效控制病情，甚至由于患者突然停藥導(dǎo)致疾病的再次復(fù)發(fā)，鼓勵(lì)EORA患者按時(shí)進(jìn)行門診復(fù)診，向其提供契約式的延伸服務(wù)，于診前收集病史，給予患者相關(guān)疾病評(píng)估，準(zhǔn)時(shí)的診間預(yù)約，并在診后進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，給患者建立健康護(hù)照，提高就診的依從性，疾病的進(jìn)程得到有效延緩，并發(fā)癥得到及時(shí)防治，大幅降低患者的傷殘率，提高其生活質(zhì)量，恢復(fù)了患者的多數(shù)社會(huì)功能。