實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血患者預(yù)后及神經(jīng)功能的影響

李奕秋，沈冠豪，沈紹星，盧 智，朱道平，華春華

腦出血為臨床最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，本病具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全，預(yù)后往往較差[1-2]。外科手術(shù)治療為目前臨床治療腦出血最為常用的治療方法之一，但不同的手術(shù)治療方案所達到的治療效果同樣也存在一定的差異[3-5]。近年來，隨著CT檢查技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在腦出血的臨床治療中，形成了實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的治療方法，而本研究對其在腦出血患者治療中的應(yīng)用效果及對預(yù)后的影響進行分析，探討其在腦出血治療中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用隨機數(shù)字表法，在英德市人民醫(yī)院2012年1月至2014年12月間應(yīng)用術(shù)前CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療的自發(fā)性腦出血患者中，選取36例作為常規(guī)定位組；同時應(yīng)用隨機數(shù)字表法，在該院2015年1月至2018年12月間應(yīng)用實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療的自發(fā)性腦出血患者中，選取36例作為實時定位組。常規(guī)定位組中，男21例，女15例；年齡(58.96±5.13)歲，范圍49～68歲；出血量(30.85±2.18)ml，范圍25～46 ml；出血部位：腦葉出血11例，基底節(jié)區(qū)出血25例；動脈壓(89.05±10.13)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，范圍76～102 mmHg；腦出血臨床分級(ICH)(2.51±0.28)分，范圍2～4分；其中腦出血伴破入腦室4例，包括2例腦室鑄型。實時定位組中，男23例，女13例；年齡(58.77±5.21)歲，范圍48～67歲；出血量(30.96±3.12)ml，范圍26～49 ml；出血部位：腦葉出血12例，基底節(jié)區(qū)出血24例；動脈壓(88.2±10.01)mmHg，范圍78～105 mmHg；腦出血臨床分級(ICH)(2.49±0.33)分，范圍2～4分；其中腦出血伴破入腦室3例，包括2例腦室鑄型。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國腦出血診治指南(2014)》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭CT檢查證實。(2)年齡18～75歲。(3)多田公式計算出血量>20 ml。(4)ICH評分<5分。(5)授權(quán)委托人同意接受手術(shù)治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在手術(shù)治療禁忌證者。(2)因外傷、腦腫瘤所致腦出血者。(3)存在自身免疫性疾病、先天性疾病及惡性腫瘤者。(4)存在凝血機制障礙或出血傾向者。(5)存在嚴(yán)重肝、腎功能衰竭者。(6)存在嚴(yán)重心、肺疾病者。(7)小腦出血者。(8)合并其他顱內(nèi)疾病者。

1.4 方法 (1)常規(guī)定位組：患者入組后，立即給予絕對臥床、吸氧及生命體征監(jiān)護。根據(jù)患者術(shù)前CT檢查結(jié)果對血腫穿刺點、手術(shù)穿刺點進行定位，確定手術(shù)路徑。血腫穿刺點選擇血腫最大層外1/3與后1/3交叉點，手術(shù)穿刺點選擇需避開頭皮及腦膜上重要血管，手術(shù)路徑需注意避開重要腦功能區(qū)。隨后于頭枕常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用2%利多卡因行局部麻醉，應(yīng)用顱錐行顱骨及硬腦膜穿刺，經(jīng)穿刺點，將圓鈍頭針芯置入，按術(shù)前制定的手術(shù)路徑，將針芯穿刺入血腫部位。拔出針芯后連接引流管，進行血腫引流、抽吸，并留置引流管在血腫腔內(nèi)，術(shù)后復(fù)查CT了解殘余血腫量，術(shù)后3 d將引流管拔除。血腫引流過程中，如血液為新鮮血，可于引流管內(nèi)注入凝血酶治療并及時復(fù)查頭顱CT了解出血情況，如出血增加而需要開顱清除血腫。(2)實時定位組：患者入組后，同樣給予絕對臥床、吸氧及生命體征監(jiān)護，于介入科CT床行實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療。首先根據(jù)患者入院時頭CT所示血腫位置，應(yīng)用金屬物于腦部非功能區(qū)進行粗定位，進行第1次頭CT掃描，根據(jù)CT結(jié)果，調(diào)整穿刺點，同時測量穿刺深度。隨后于頭枕常規(guī)消毒、鋪巾，予靜脈全麻加2%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用顱錐行顱骨及硬腦膜穿刺，經(jīng)穿刺點，將圓鈍頭針芯置入，避開腦部重要功能區(qū)后，將針芯穿刺入血腫部位，隨后再次進行頭CT檢查，調(diào)整引流管位置，確保引流管準(zhǔn)確穿入血腫部位，進行血腫引流、抽吸，利用術(shù)中實時動態(tài)CT監(jiān)測，術(shù)中根據(jù)需要可在CT定位進行多角度穿刺，最大限度清除腦內(nèi)血腫。引流方法同常規(guī)定位組，2組患者在入院后至接受手術(shù)治療的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)術(shù)后治療方案：2組術(shù)后均給予甘露醇注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043784)125 mg/次，3次/d靜滴，治療3～7 d；5%葡萄糖注射液250 ml+吡拉西坦注射液(廣東星昊藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20158006，規(guī)格：粉針，1 g)4 g/次，1次/d靜滴，治療4周；5%葡萄糖注射液250 ml+胞磷膽堿鈉注射液[華潤雙鶴利民藥業(yè)(濟南)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021222]0.5 g/次，1次/d靜滴，治療2周；0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用奧美拉唑鈉(海南靈康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067707，規(guī)格：粉針，60 mg)60 mg/次，1～2次/d靜滴，治療2周；同時根據(jù)患者生命體征及電解質(zhì)情況，調(diào)整藥物治療方案。本研究治療方案均經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.5 觀察指標(biāo) 同時于患者治療前、完成4周治療、8周治療及12周治療后，對患者的昏迷情況、神經(jīng)功能損傷情況及日常生活能力分別用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活活動能力量表(ADL)進行評價并對比評分變化情況。觀察療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，以重復(fù)測量方差分析對治療過程中的變化趨勢進行分析，以t檢驗對組間差異進行分析；計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，以卡方檢驗對組間差異進行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡率 在12周治療及隨訪時間內(nèi)，常規(guī)定位組有2例(5.56%)患者死亡，實時定位組有1例(2.78%)患者死亡，2組患者死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.348，P>0.05)。

2.2 治療前后GCS評分變化分析 2組12周治療及隨訪過程中，GCS評分均呈升高趨勢(P<0.05)；而在4周、8周及12周治療后，實時定位組GCS評分均高于常規(guī)定位組(P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)定位組與實時定位組GCS評分變化(分，x±s)

2.3 治療前后NIHSS評分變化 2組12周治療及隨訪過程中，NIHSS評分均呈降低趨勢(P<0.05)，治療前2組間NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在4周、8周及12周治療后，實時定位組NIHSS評分均低于常規(guī)定位組(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)定位組與實時定位組治療過程中NIHSS評分變化分析(分，x±s)

2.4 治療前后ADL評分變化 2組12周治療及隨訪過程中，ADL評分均呈升高趨勢(P<0.05)，治療前2組間ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在4周、8周及12周治療后，實時定位組ADL評分均高于常規(guī)定位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 常規(guī)定位組與實時定位組治療過程中ADL評分變化分析(分，x±s)

2.5 療效分析 在完成12周治療后，實時定位組治療顯效率及總有效率均明顯改善，高于常規(guī)定位組(P<0.05)。見表4。

表4 常規(guī)定位組與實時定位組治療效果分析[例(%)]

2.6 并發(fā)癥 2組治療及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 常規(guī)定位組和實時定位組并發(fā)癥發(fā)生情況分析[例(%)]

3 討論

腦出血為臨床發(fā)病率較高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，本病常以顱內(nèi)血管壁脂質(zhì)透明、變形、彈性及順應(yīng)性降低為病理基礎(chǔ)，常因血壓突然升高、情緒激動、過度運動等因素所誘發(fā)，可對患者的神經(jīng)功能造成嚴(yán)重的損傷[7]。目前，針對腦出血雖然已經(jīng)形成了藥物保守治療、開顱腦出血清除術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)等多種治療手段，但均以“降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、防治再出血、保護腦神經(jīng)、防止并發(fā)癥”為治療原則。其中，藥物保守治療常適用于出血量較小患者，臨床應(yīng)用往往受到一定的限制；開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)為臨床較為常用的手術(shù)治療方法，其可將血腫病灶直接暴露于視野下，從而徹底的清除血腫，但手術(shù)損傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高；微創(chuàng)手術(shù)治療，雖具有手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后易于恢復(fù)的特點，但存在術(shù)后血腫殘留的不足[8-10]。為有效提高腦出血的臨床療效，并改善患者的臨床預(yù)后，本研究將實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于其治療中。

本研究首先對比2組治療及隨訪過程中的死亡率，結(jié)果顯示，2組間死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時接受實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的實時定位組，其在4周、8周及12周治療后，GCS評分、ADL評分及NIHSS評分均可得到顯著改善；而在12周治療后，實時定位組治療顯效率及總有效率均高于常規(guī)定位組，且2組治療及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，在腦出血的治療中，實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)可在不增加患者死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時，有效提高患者的臨床療效，并改善患者術(shù)后的昏迷情況、神經(jīng)功能損傷情況及日常生活能力情況，有效改善患者的臨床預(yù)后。

本研究所應(yīng)用的實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，屬新型微創(chuàng)手術(shù)治療方式。在治療過程中，首先應(yīng)用CT檢查對血腫穿刺位置進行定位，以避開重要的腦神經(jīng)區(qū)域，可顯著降低術(shù)中的腦神經(jīng)損傷；同時在血腫抽吸引流過程中，實施間斷抽吸引流，并可對新鮮出血部位進行藥物注射止血治療，不僅可有效清除血腫，同時也可達到一定的止血效果[11-12]。術(shù)中利用實時動態(tài)CT監(jiān)測，根據(jù)需要可在CT定位下進行多角度穿刺，提供實時、動態(tài)的手術(shù)信息，術(shù)者可精確定位血腫、了解殘留血腫具體情況、判斷是否術(shù)中出血，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整引流管的方向、角度和置管深度，從而實現(xiàn)術(shù)中動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化，引導(dǎo)最佳手術(shù)路徑，提高腦出血患者的臨床治療效果，顯著改善患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，在腦出血的治療中，實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)具有著顯著的應(yīng)用價值，但因本研究治療及隨訪時間共為12周，而腦出血患者的恢復(fù)時間往往較長，故無法對患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后進行評價，尚需延長隨訪時間以進一步觀察實時CT定位下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果。