全程多專業(yè)合作的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年AECOPD患者日常生活能力的影響

孫艷群，李夢(mèng)竹，湯世琴

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有高致殘率和病死率，好發(fā)于老年人群，在急性加重期COPD(AECOPD)易進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭等嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生命質(zhì)量[1]。目前，AECOPD尚無(wú)徹底治愈的方法，對(duì)癥和藥物治療雖可有效控制病情，但不適合長(zhǎng)期治療。因此，強(qiáng)化患者的健康教育，保持健康行為，對(duì)改善患者呼吸功能，提高生命質(zhì)量具有重要意義[2]。近年來(lái)，多專業(yè)合作模式已成為國(guó)際上較為推崇的干預(yù)慢性疾病的模式，通過(guò)各學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作，為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全面及全程的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有利于改善患者的身心健康[3]。本研究對(duì)老年AECOPD患者進(jìn)行全程多專業(yè)合作的護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)患者日常生活能力的影響，為臨床照料該人群提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年1月解放軍第九〇一醫(yī)院收治的老年AECOPD患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、肺功能檢查、影像學(xué)檢查、病史等檢查為AECOPD[4]；(2)均有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、胸悶等癥狀；(3)年齡60～80歲、無(wú)精神病病史；(4)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有糖尿病、高血壓等疾病且不可控制者；(2)拒絕或中途退出本次研究；(3)有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；(4)有支氣管肺炎、哮喘、肺腫瘤等其他影響呼吸功能的疾病。依據(jù)護(hù)理方法按入院順序分為常規(guī)組和合作組，每組50例。常規(guī)組男28例、女22例，有吸煙史者38例，依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為中度22例、重度28例，年齡(66.87±5.29)歲，年齡范圍60～80歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.14±4.59)kg/m2，BMI范圍19.01～29.72 kg/m2；病程(5.28±2.09)年，病程范圍3～12年；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)水平(55.13±3.45)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧分壓(PaO2)范圍49.62～60.42 mmHg。合作組男30例、女20例，有吸煙史者36例，依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為中度24例、重度26例，年齡(66.51±5.24)歲，年齡范圍60～80歲；BMI (24.08±4.55)kg/m2，BMI范圍18.96～29.79 kg/m2；病程(5.35±2.14)年，病程范圍3～13年；PaO2水平(55.21±3.49)mmHg，PaO2范圍49.37～60.68 mmHg。本次研究經(jīng)患者及家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，2組在性別、吸煙史、病情、年齡、BMI值、PaO2水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 常規(guī)組給予簡(jiǎn)單介紹醫(yī)院和科室，一對(duì)一口頭宣傳方式講解常規(guī)疾病和治療知識(shí)、遵醫(yī)囑用藥及注意事項(xiàng)，并口頭指導(dǎo)呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸康復(fù)訓(xùn)練，出院前叮囑保持良好的心理狀態(tài)、遵醫(yī)囑護(hù)理和復(fù)診等干預(yù)。

1.2.2 全程多專業(yè)合作的護(hù)理 合作組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予以下干預(yù)。(1)小組成立和合作培訓(xùn)：科室護(hù)士長(zhǎng)組織醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、協(xié)調(diào)員等成立多專業(yè)合作小組，通過(guò)會(huì)議形式組織組員培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)的目的、意義、工作內(nèi)容、各成員具體分工、團(tuán)隊(duì)管理制度等知識(shí)和技能。(2)全程護(hù)理方案制定：醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院康復(fù)評(píng)估，并依據(jù)患者實(shí)際情況制定合適的全程護(hù)理方案，包括康復(fù)護(hù)理(護(hù)士和醫(yī)師擔(dān)任)、康復(fù)訓(xùn)練(康復(fù)師擔(dān)任)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)(營(yíng)養(yǎng)師擔(dān)任)、心理支持(心理咨詢師擔(dān)任)、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)和管理(護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任)。(3)住院護(hù)理：①入院后由護(hù)士通過(guò)視頻、圖片、言傳身教等方式講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，如吸入器的正確使用及簡(jiǎn)短的戒煙咨詢，所用到的藥物及其藥效、用法用量和流程，注意觀察患者的生命體征和癥狀等變化，告知注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，異常情況自我處理和告知醫(yī)護(hù)人員等，對(duì)有吸煙者，應(yīng)與患者一起分析找出吸煙的原因，制定戒煙計(jì)劃、堅(jiān)持戒煙承諾，并在每項(xiàng)檢查和治療措施執(zhí)行前解釋有關(guān)護(hù)理內(nèi)容以及患者所要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)。②康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如按年齡預(yù)測(cè)的男最大心率=(220-0.7)×年齡，女最大心率=(220-0.8)×年齡的60%～80%的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指導(dǎo)腹部和上下肢運(yùn)動(dòng)、肩膀和手臂的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)等肺外圍肌肉訓(xùn)練，并指導(dǎo)呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉。③營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如根據(jù)患者口味在忌食辛辣、多食蔬菜、富含蛋白質(zhì)食物等原則下(碳水化合物占5%～50%、脂肪占30%～35%、蛋白質(zhì)占0%～15%)，協(xié)助患者制定適合其自身的人性化食譜，并教會(huì)患者食物計(jì)算方法。④心理咨詢師依據(jù)患者性別、年齡、病情、喜好等評(píng)估其心理特點(diǎn)，以陪患者談心的方式，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)其內(nèi)心的不良情緒和想法，注意傾聽患者及其家屬的意見(jiàn)和建議，講解由疾病產(chǎn)生的焦慮和壓力的排解管理方法，并耐心解答患者的疑問(wèn)，講解成功治療的案例，協(xié)助患者建立治療的信心和引導(dǎo)其積極配合治療。⑤護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督和記錄護(hù)理措施的實(shí)施情況，主動(dòng)溝通和協(xié)調(diào)各醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)措施。(4)社區(qū)護(hù)理：患者出院后1周內(nèi)采取電話隨訪，1 個(gè)月入戶家訪，3個(gè)月來(lái)院回訪或電話隨訪，6個(gè)月來(lái)院回訪或再次家訪，對(duì)患者病情、自我護(hù)理行為狀況及生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，明確患者的健康需求，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施，如針對(duì)疾病知識(shí)、排痰技巧、健康行為、用藥知識(shí)、膳食營(yíng)養(yǎng)、家庭氧療、生活環(huán)境等實(shí)施連續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)，并通過(guò)資料收集、現(xiàn)狀和原因分析的方法，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在的不足通過(guò)會(huì)議形式，組織組員再次進(jìn)行相關(guān)的整改和改進(jìn)，并加入至下一次隨訪護(hù)理中。

1.3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估和記錄2組患者干預(yù)前后焦慮情緒、遵醫(yī)行為(CQ)、急性加重次數(shù)(AET)、6 min步行試驗(yàn)距離(6MWT)、日常生活能力等情況。其中焦慮情緒評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]，共20項(xiàng)，采用4級(jí)計(jì)分法(1～4分)，得分×1.25，取整數(shù)，總分為100分，得分越高表示焦慮狀態(tài)越高，Cronbach′α信度系數(shù)為0.911，效度系數(shù)為0.849。遵醫(yī)行為采用自制AECOPD患者CQ問(wèn)卷[6]，包括檢查配合、正確用藥、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、呼吸鍛煉、治療配合等共20項(xiàng)，采用5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分為100分，得分越高表示依從性越高，Cronbach′α信度系數(shù)為0.886，效度系數(shù)為0.835。日常生活能力采用St George呼吸疾病問(wèn)卷(SGRQ)[7]，包括癥狀、功能、精神等，采用人工計(jì)分法，每項(xiàng)100分，3個(gè)部分的平均分為SGRQ總分，得分越高表示日常生活能力越差，Cronbach′α信度系數(shù)為0.906，效度系數(shù)為0.845。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)組和合作組SAS、CQ評(píng)分比較

常規(guī)組和合作組干預(yù)前SAS、CQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合作組干預(yù)后SAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組，CQ評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)組和合作組SAS、CQ評(píng)分比較(分，x±s)

2.2 常規(guī)組和合作組AET、6MWT比較

常規(guī)組和合作組干預(yù)前AET、6MWT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合作組干預(yù)后AET明顯低于常規(guī)組，6MWT明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)組和合作組AET、6MWT比較(x±s)

2.3 常規(guī)組和合作組SGRQ評(píng)分比較

常規(guī)組和合作組干預(yù)前、SGRQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合作組干預(yù)后各項(xiàng)SGRQ評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)組和合作組SGRQ評(píng)分比較(分，x±s)

3 討論

3.1 老年AECOPD患者的日常生活能力問(wèn)題分析

AECOPD是臨床上較為嚴(yán)重的一種慢性全身性炎癥綜合征。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化，其發(fā)病呈逐漸增多的趨勢(shì)，由于不可逆的解剖組織學(xué)病理改變，使病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，其主要通過(guò)對(duì)癥和藥物治療控制病情[8]。目前，在老年AECOPD患者護(hù)理中，雖可依據(jù)患者當(dāng)前身心狀態(tài)滿足其基本照料需求，但其治療關(guān)鍵在于患者遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和保持良好的心理狀態(tài)[9]。患者經(jīng)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，常在家中進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生資源不足，患者回到家后往往得不到延續(xù)的護(hù)理，導(dǎo)致病情惡化，尤其是老年患者多存在焦慮、擔(dān)憂、緊張等情緒，缺乏正確、有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，致使這些患者反復(fù)住院，造成了患者嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。肺功能的逐漸惡化，會(huì)影響患者日常生活及社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[10-11]。

3.2 全程多專業(yè)合作的護(hù)理可改善患者的焦慮情緒及遵醫(yī)行為

有研究顯示，多專業(yè)合作是由不同學(xué)科專業(yè)人員組成的一種康復(fù)護(hù)理模式，目的在于建立共同的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)，通過(guò)各學(xué)科專業(yè)人員的有機(jī)結(jié)合，可針對(duì)特定的困難或問(wèn)題制定相應(yīng)高效的活動(dòng)程序和措施進(jìn)行解決，在多種呼吸系統(tǒng)疾病的臨床干預(yù)中具有提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的作用[12-13]。研究表明，在COPD住院患者中，通過(guò)多專業(yè)合作的護(hù)理干預(yù)，可有效減輕患者的呼吸困難癥狀及心理負(fù)擔(dān)，有利于提高患者的康復(fù)鍛煉依從性及康復(fù)效果[14-15]。

本研究通過(guò)組建并給予老年AECOPD患者全程多專業(yè)合作的護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)合作組干預(yù)后SAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組，CQ評(píng)分明顯高于常規(guī)組。這表明該護(hù)理可有效改善患者的焦慮情緒，有利于提高患者遵醫(yī)行為的依從性。分析原因可能是由于多專業(yè)合作模式下，可發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，如醫(yī)師和護(hù)士有針對(duì)性地給予患者健康知識(shí)的指導(dǎo)及答疑解惑，明顯提高了患者的信任感，滿足了患者對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)的需求；康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等根據(jù)患者的病情及個(gè)人生活習(xí)慣及規(guī)律，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持等康復(fù)計(jì)劃或方案，使患者在住院期間接受了團(tuán)隊(duì)專業(yè)、全面的康復(fù)訓(xùn)練及健康指導(dǎo)[16]，有利于使其充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力鍛煉的好處和意義，從而避免因?qū)膊∥粗捌渲委熕鶎?dǎo)致的負(fù)面情緒，改善患者的焦慮情緒，還可在教導(dǎo)過(guò)程中讓患者學(xué)習(xí)相應(yīng)充足的疾病治療或護(hù)理干預(yù)措施，有利于進(jìn)一步增加與患者的溝通互動(dòng)，增加患者對(duì)護(hù)士的信任和信賴，使其更積極主動(dòng)配合護(hù)士的日常護(hù)理工作，從多方面提高患者遵醫(yī)行為的依從性。

3.3 全程多專業(yè)合作的護(hù)理可改善患者肺功能及日常生活能力

此外，本研究的患者經(jīng)全程多專業(yè)合作的護(hù)理干預(yù)后，合作組的AET明顯低于常規(guī)組，6MWT和各項(xiàng)SGRQ評(píng)分明顯高于常規(guī)組，提示該護(hù)理可有效減少患者的AET及改善肺功能，有利于提高患者的日常生活能力。這可能是由于多專業(yè)合作使患者在治療期間正確了解和認(rèn)知自身疾病及其治療情況，使患者更清楚了解正確用藥、合理飲食、呼吸鍛煉等干預(yù)的意義和對(duì)疾病治療的作用，且有效提高了患者遵醫(yī)行為依從性，使患者掌握正確用藥、合理飲食、呼吸鍛煉等臨床干預(yù)知識(shí)和技能，并更積極主動(dòng)參與和配合。如醫(yī)師和康復(fù)師通過(guò)對(duì)患者健康狀況的評(píng)估，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度量身定做的個(gè)性化呼吸運(yùn)動(dòng)及有氧運(yùn)動(dòng)活動(dòng)方案，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)了患者的活動(dòng)潛力，尤其是采取有針對(duì)性的呼吸肌訓(xùn)練，可改善肺通氣功能[17]，以增加氣管內(nèi)壓力和促進(jìn)肺功能的康復(fù)；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的膳食方案，有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)[18]，減少了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，提高了免疫力，有利于患者的預(yù)后；心理咨詢師實(shí)施專業(yè)的心理咨詢及疏導(dǎo)，改變患者對(duì)疾病不正確的認(rèn)識(shí)和觀念[19]，能消除患者的悲觀、孤獨(dú)、焦慮等情緒，并為其提供個(gè)性化的心理支持，從而引導(dǎo)和協(xié)助患者建立治療的信心，使康復(fù)治療更順利地進(jìn)行。此外，研究中還加強(qiáng)對(duì)患者的社區(qū)護(hù)理，使患者出院回到社區(qū)后多次受到了呼吸管理團(tuán)隊(duì)的跟蹤康復(fù)指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤或不良的康復(fù)行為[20]，使患者可全程獲得并掌握正確用藥、合理飲食、呼吸鍛煉等臨床干預(yù)知識(shí)和技能的護(hù)理服務(wù)，有效減少了患者急性發(fā)作的次數(shù)，提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力，有利于良好生活方式的堅(jiān)持，提高患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)和有氧鍛煉的依從性， 并形成良好的康復(fù)護(hù)理氛圍，促進(jìn)了病情好轉(zhuǎn)，從而有效提高了患者的日常生活能力。

綜上所述，全程多專業(yè)合作的護(hù)理干預(yù)在注重軀體治療的同時(shí)，亦重視心理障礙方面的治療，可有效改善老年AECOPD患者的焦慮情緒及遵醫(yī)行為，并能更好地將醫(yī)院與社區(qū)治療、康復(fù)、護(hù)理等工作有效銜接起來(lái)，有利于減少患者的AET及改善肺功能，且可有效提高患者的日常生活能力，值得進(jìn)一步臨床推廣。