溫針灸結(jié)合推拿手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及機制研究

黃東良，李劍鋒，王正富

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)為由全身多因素引起的以軟骨細胞調(diào)亡、軟骨基質(zhì)破壞、軟骨下骨骨化、骨贅形成及滑膜炎癥反應為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于膝、髖、指間關(guān)節(jié)等，尤其以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)最為常見[1]。通常中老年女性KOA發(fā)病風險高于男性，可引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形及運動功能障礙，對生活質(zhì)量影響較大[2]。目前，臨床尚無方法能夠根治或有效逆轉(zhuǎn)KOA，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用藥物或手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、效果局限且停藥后易復發(fā)，副作用大[3]。KOA在祖國醫(yī)學中歸屬于“痹癥”、“骨痹”范疇，中醫(yī)藥被運用于KOA的治療已具有悠久的歷史，治療方法豐富，包括藥物內(nèi)服、外用、針灸、推拿等，均強調(diào)“辨證論治”，注重個體差異，療效確切且副作用少，已有眾多學者進行了報道[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年10月至2019年5月武警海南省總隊醫(yī)院220例KOA患者的診治資料，根據(jù)自愿選擇的治療方法分為聯(lián)合組(120例，溫針灸結(jié)合推拿手法治療)與推拿組(100例，推拿手法治療)。聯(lián)合組中，男39例，女81例，年齡范圍41～73歲，年齡(55.72±9.69)歲；病程范圍8個月～9年，病程(4.72±1.01)年；患膝為單膝者64例、雙膝者56例。推拿組中，男78例，女22例，年齡范圍42～71歲，年齡(56.13±9.84)歲；病程范圍10個月～11年，病程(4.85±1.18)年；患膝為單膝者56例、雙膝者44例。2組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)男女不限，年齡范圍40～75歲；(2)符合中華醫(yī)學會風濕病學分會確定的KOA診斷標準[5]，即出現(xiàn)反復膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，站立或負重位下X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性病變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成，關(guān)節(jié)液多次檢測后呈清亮、粘稠等；(3)符合《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[6]中KOA中醫(yī)診斷標準，辯證屬陽虛寒凝型或氣滯血瘀型；(4)對臨床治療、觀察及評價有良好的依從性，臨床各項資料完善。排除標準：(1)其他膝關(guān)節(jié)病變，如膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、強直性脊柱炎、半月板破壞、感染、扭挫傷及骨折；(2)合并關(guān)節(jié)腔重度積液、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風；(3)明確存在重要臟器(心肺肝腎)功能障礙或心腦血管重大疾??；(4)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(5)伴發(fā)嚴重的認知功能障礙及精神疾??；(6)治療前近3個月內(nèi)服用過非甾體抗炎藥、激素等西藥。

1.3 方法 聯(lián)合組患者給予溫針灸結(jié)合推拿手法治療。(1)溫針灸：體位為仰臥位；取穴為患側(cè)內(nèi)外膝眼、陽陵泉、梁丘及足三里穴；以2%碘酊消毒穴位并予脫碘處理。所使用的28號一次性無菌針灸針、艾條分別產(chǎn)自蘇州天協(xié)針灸器械有限公司、上海泰成科技發(fā)展有限公司。28號3寸(1寸≈33 mm)毫針于內(nèi)外膝眼向后內(nèi)斜刺入2.5寸，2寸毫針于梁丘穴、陽陵泉穴直刺入1寸，2寸毫針于足三里穴直刺1.5寸，得氣后均行平補平瀉法，每穴留針30 min，與此同時點燃長度約2 cm的艾柱置于針柄(為避免艾灰燙傷皮膚，可墊一張薄紙片)，以穴位皮膚感到溫熱舒適為度，每個穴位針灸2柱，待艾柱燃盡后，清理艾灰，撤掉紙片，每日1次。(2)推拿手法：取俯臥位，囑患者自然放松。用滾法與拿法按摩大、小腿后側(cè)肌群，其次點按委中、承山、飛揚穴；然后取仰臥位，用滾法按摩大腿前側(cè)股四頭肌，再點按梁丘、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、足三里穴；接下來分別以指禪推法、掌揉法推揉膝關(guān)節(jié)周圍；最后屈膝90°(關(guān)節(jié)下可置棉墊)，按壓內(nèi)外膝眼，膝關(guān)節(jié)周圍以搓法揉搓至透熱；每日1次。溫針灸、推拿手法治療均5次為1個療程，每療程間隔2 d，共治療4個療程。對照組給予推拿手法治療，具體方法、療程同聯(lián)合組。

1.4 療效評估 參考《中醫(yī)病證療效診斷標準》[7]中關(guān)于骨痹的療效標準，將臨床療效分為4個等級:臨床控制、顯效、有效、無效。

1.5 觀察指標 (1)評分評估：治療前后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[8]評估膝關(guān)節(jié)功能與活動能力，評估內(nèi)容包括關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、活動障礙、晨僵、上下樓梯、下蹲屈膝等，總分0～100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好；治療前后采用視覺模擬疼痛(visual analogue pain，VAS)評分法評估膝關(guān)節(jié)疼痛，評分越高提示膝關(guān)節(jié)疼痛感越強烈。(2)實驗室檢測：治療前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血及關(guān)節(jié)液標本，其中關(guān)節(jié)液標本以一次性注射液于髕骨下緣內(nèi)外側(cè)進針入關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽取，血液、關(guān)節(jié)液標本離心處理后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測定血清、關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)，并計算二者比值。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料采取百分比表示，行χ2檢驗，療效分布采用等級資料秩和檢驗；計量資料采取均數(shù)±標準差(x±s)表示，行獨立t值檢驗，組內(nèi)對比行配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表4 聯(lián)合組與推拿組關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP值的比較(x±s)

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于推拿組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 聯(lián)合組與推拿組臨床療效比較(膝)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)疼痛評估結(jié)果 2組治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯升高，VAS評分明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分高于推拿組，VAS評分低于推拿組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 聯(lián)合組與推拿組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分與VAS評分的比較(分，x±s)

2.3 血清、關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平 2組治療前血清、關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1及MMP-3/TIMP-1值差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比，治療后血清、關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP-1值均明顯下降，但聯(lián)合組均低于推拿組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 聯(lián)合組與推拿組血清MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP值的比較(x±s)

2.4 安全性評價 聯(lián)合組僅4例(3.33%)溫針灸時發(fā)生輕度局部出血，2組均未發(fā)生針刺局部感染、艾灸燙傷、局部出血、血腫等不良反應。

3 討論

隨著中醫(yī)臨床對KOA病因機制的深入理解，認為其病因與內(nèi)、外因共同作用有關(guān)。內(nèi)因為先天不足、年老體衰、腎陽虛衰、肝脾虧虛，肝腎主筋骨，筋骨不得養(yǎng)而致骨痹；風寒濕邪侵襲注入關(guān)節(jié)，跌撲損傷，致使局部氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不通為外因；即辯證分型多為屬陽虛寒凝型或氣滯血瘀型[9]。因此，OA的中醫(yī)治療講究“補益肝腎、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、強筋健骨、祛風散寒”的原則。本研究中220例KOA患者，聯(lián)合組實施溫針灸結(jié)合推拿手法治療，推拿組僅實施推拿手法治療，結(jié)果聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于推拿組，且聯(lián)合組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于推拿組，VAS評分明顯低于推拿組，表明溫針灸結(jié)合推拿手法可提高KOA的臨床治療療效，促進患者膝關(guān)節(jié)功能改善及緩解疼痛，與鄭曉斌等[10]結(jié)論類似。其中推拿手法施于患周特定穴位可達到舒筋通絡(luò)、活血化瘀、松解粘連的目的?，F(xiàn)代研究證實積極有效的推拿手法往往能夠調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡，改善關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，促進炎性介質(zhì)的吸收，阻斷軟骨-滑膜間的惡性循環(huán)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，最終促進膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷軟骨基質(zhì)的合成和修復，恢復膝關(guān)節(jié)正?；顒庸δ躘11]。更重要的是，在推拿手法基礎(chǔ)上結(jié)合溫針灸可取得更理想的效果，這是因為艾灸本身具有化瘀通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、消腫散結(jié)的作用，能夠促進滲出物吸收、改善關(guān)節(jié)活動及修復關(guān)節(jié)周圍軟組織等[12]。岳萍等[13]基礎(chǔ)實驗顯示溫針灸可有效治療兔KOA并降低關(guān)節(jié)軟骨中腫瘤壞死因子-α、MMP-3水平；武永利等[14]研究證實溫針灸可能通過調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨中尿激酶型纖溶酶原激活物系統(tǒng)治療KOA。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后血清、關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP-1值均低于治療前，且治療后聯(lián)合組均顯著低于推拿組。其中MMP-3為重要的基質(zhì)金屬蛋白酶成員，由滑膜細胞和軟骨細胞分泌，能降解多種細胞外基質(zhì)的蛋白多糖，還能激活其他基質(zhì)金屬蛋白酶成員，如MMP-1、MMP-9、MMP-13等，繼而可引起軟骨破壞反應加重；TIMP是能夠抑制基質(zhì)金屬蛋白酶分子的主要酶類，隨著MMPs水平升高破壞軟骨產(chǎn)生細胞因子，通常軟骨TIMP-1會隨之升高，且MMP-3/TIMP-1平衡在KOA發(fā)病及病程進展中具有重要作用。另有報道指出，MMP-3/TIMP-1比值過高會導致MMPs對細胞外基質(zhì)的降解啟動或加強，加劇軟骨細胞損傷，導致關(guān)節(jié)軟骨正常結(jié)構(gòu)破壞并發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎[15]。由此認為降低血清和關(guān)節(jié)液MMP-3、TIMP-1水平，即抑制其對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白多糖的裂解活性而修復軟骨破壞反應、減少關(guān)節(jié)炎癥遞質(zhì)擴散可能為溫針灸結(jié)合推拿手法治療KOA的起效機制。但也有研究[16]認為僅僅依賴于溫針灸對KOA軟骨細胞損傷修復仍有限，造成差異的原因在于不同研究患者的具體病情有一定差異，治療方法還可能存在其他作用機制等，因此溫針灸結(jié)合推拿手法治療KOA的更多具體機制仍需進一步探究。