臨床藥師參與乙狀結(jié)腸癌術(shù)后腸球菌感染治療1 例

劉月娥，張?zhí)?，王志?qiáng)

（河北遵化市人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，河北 遵化 064200）

1 患者資料

現(xiàn)病史：患者，男，72 歲，消瘦半年，食欲不振伴腹瀉2 個(gè)月，發(fā)熱1 天入院。

基本情況：患者緣于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體重約下降30 斤，2 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲不振，伴腹瀉，入院后檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，于11.22 行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中分離腫物與前腹壁粘連過(guò)程中見(jiàn)黃白色膿液溢出，量約20 mL，考慮腫物繼發(fā)感染，術(shù)后第5 天患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清及呼吸困難，查血?dú)夥治觯篜H 值7.27、二氧化碳分壓29 mmHg、氧分壓46.3 mmHg、氧飽和度82.8%；WBC:38.030×109/L、NEUT:90.4，考慮為膿毒血癥、Ⅰ型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU。入ICU 后診斷：a.肺感染 膿毒血癥Ⅰ型呼吸衰竭；b.乙狀結(jié)腸癌 乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)后；c.電解質(zhì)紊亂；d.乙狀結(jié)腸息肉；e.下消化道出血；f.膽囊多發(fā)結(jié)石；g.陳舊性腦梗死；h.雙眼白內(nèi)障；i.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；j.前列腺增生；k.肝囊腫既往史：既往腦梗死病史3 年，有活動(dòng)不利等后遺癥。治療：給予ICU 重癥監(jiān)護(hù)、心電、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，蓄氧面罩吸氧，美羅培南抗感染、鹽酸溴己新祛痰、蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、烏司他丁抗炎等治療。治療過(guò)程：11-27 患者蓄氧面罩吸氧，呼吸費(fèi)力，胸腹矛盾呼吸，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒合并呼吸性堿中毒，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，大量晶體液和膠體液補(bǔ)液治療，血常規(guī)： WBC39.10×109/L，NE91.3%，Hb84 g/L，HCT0.23，血象高，化驗(yàn)室報(bào)危急值。11-28 夜間患者發(fā)熱，體溫最高38.1℃，給予冰袋物理降溫，地塞米松靜脈注射后體溫有所下降，昨日胸片回報(bào)：雙肺感染，左側(cè)胸腔積液不除外，11-29 尿素氮16.58 mmol/L，肌酐231 umol/L，肝功能正常，血常規(guī)：WBC：47.26×109/L，NE% 測(cè)不出，藥師建議：a.在美羅培南抗感染的基礎(chǔ)上聯(lián)合替考拉寧覆蓋耐藥腸球菌；b.肌酐、尿素氮高，血象報(bào)危機(jī)值，行血濾清除炎癥介質(zhì)。采納藥師建議。11-30 血培養(yǎng)回報(bào)：耐藥屎球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，血常規(guī)回報(bào)：WBC41.97×109/L，白細(xì)胞不能分類12-2 體溫37.2℃，血常規(guī)：WBC23.9×109/L，NE%80.4%，尿量1990 mL，今日試停呼吸機(jī)。2013-12-4 患者病情相對(duì)平穩(wěn)，感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回普通病房。

2 化驗(yàn)

3 治療藥物

11.27-12.4：氯化鈉注射液50 mL，靜點(diǎn)，q8h，ivgtt，2 mL/min，注射用美羅培南1g；11.27-12.4：氯化鈉注射液100 mL，40wu，bid，ivgtt，2 mL/min 注射用烏司他丁；11.29-11.30：氯化鈉注射液100 mL，注射用替考拉寧400mg，q12 h×3 次，ivgtt，2 mL/min；12.1-12.4：氯 化鈉注射液100 mL，注射用替考拉寧400mg，q48h，ivgtt，2 mL/min

4 會(huì)診分析

患者高齡，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后，術(shù)中見(jiàn)黃白色膿液溢出，量約20 mL，術(shù)后術(shù)后第5 天患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清及呼吸困難，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：38.030×9/L、中性粒細(xì)胞百分比（NE）：90.4%，考慮為膿毒血癥、Ⅰ型呼吸衰竭入住ICU，給予美羅培南抗感染2 天，體溫不降，血象上升，感染未控制，藥師考慮院內(nèi)獲得性血流感染，是更換抗生素還是聯(lián)合另一種抗生素。

查患者腹腔感染，致病菌來(lái)源于腸道，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、表皮葡萄球菌以及厭氧菌，以脆弱擬桿菌為主。美羅培南抗菌譜：本品對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，對(duì)銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬亦有良好作用，對(duì)脆弱擬桿菌屬、革蘭陽(yáng)性厭氧球菌和艱難梭菌等大多數(shù)厭氧菌具有高度抗菌活性，對(duì)糞腸球菌僅具中度抑菌作用而對(duì)屎腸球菌和甲氧西林耐藥葡萄球菌則無(wú)抗菌活性?！具m應(yīng)癥】主要用于格蘭陰性桿菌感染、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合感染，以及病原未查明嚴(yán)重感染患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥[1]。

患者病情危重，美羅培南不能覆蓋耐藥腸球菌，感染未能控制，極有可能是耐藥腸球菌所致，決定加用一種對(duì)腸球菌強(qiáng)效的抗菌藥物。

腸球菌是醫(yī)院主要的條件致病菌之一，所致醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢(shì)[2-4]。不同種類的腸球菌中，屎腸球菌的檢出率明顯增多，需引起臨床科室重視，特別在ICU 醫(yī)療單元中，耐多藥的腸球菌分離率可能有進(jìn)一步升高。

表1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比

5 藥物選擇

氨芐西林耐藥率高，利奈唑胺院內(nèi)斷貨，呋喃妥因一般用于腸球菌的泌尿系感染，替加環(huán)素治療腸球菌的證據(jù)不多，可選的抗生素為去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧，目前患者尿素氮16.58 mmol/L，肌酐231 umol/L，尿少，鑒于去甲萬(wàn)古霉素的腎毒性，不予選用，斟酌后決定選用替考拉寧。替考拉寧是糖肽類抗菌藥物，被廣泛用于治療耐藥G+菌感染，包括肺炎、濃度血癥、心內(nèi)膜炎及導(dǎo)管相關(guān)感染等組織穿透力高，腎毒性低。替考拉寧的有效血藥濃度與臨床療效密切相關(guān)，因此合適的劑量方案有助于達(dá)到治療相關(guān)血藥濃度從而顯現(xiàn)替考拉寧的療效。

6 結(jié)論

我院抗感染臨床藥師積極探索工作模式、充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)、以抗菌藥物會(huì)診形式參與臨床治療。臨床藥師可以根據(jù)病原菌耐藥特征、抗菌藥物不良反應(yīng)、藥理特點(diǎn)及患者肝腎功能受損情況熟練調(diào)整藥物個(gè)體化給藥方案，收到臨床醫(yī)護(hù)好評(píng)，成功的融入到臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)，確保我院患者用藥安全有效經(jīng)濟(jì)。