全髖與半髖關(guān)節(jié)置換治療不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折的臨床探討

王晏嬰，王文俊，周志敏

（長江水利委員會長江醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430010）

0 引言

不穩(wěn)定型股骨頸骨折主要指Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度）大于50°的骨折，這種骨折類型容易移位，屬于內(nèi)收型骨折，故稱為不穩(wěn)定性骨折，保守治療效果不佳，故通常需要手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手術(shù)方式之一，當(dāng)前臨床上主要分為全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換，兩種手術(shù)由于手術(shù)方式和置換程度的不同，治療效果和恢復(fù)情況也會有所不同[1]。因此，本文主要從我院收治的不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折患者中抽選32例進(jìn)行對比，根據(jù)年齡及病情分為兩組，分別采取全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，旨在探究分析在不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折患者中采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。從2017年2月至2019年12月我院收治的不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折患者中抽選32例作為研究對象，根據(jù)年齡及病情分為兩組。實驗組16例，生理指標(biāo)較欠，男9例，女7例，年齡70-90歲，平均（79.25±2.16）歲，根據(jù)受傷原因可以分為自行跌傷11例、車禍致傷5例。對照組16例，各項生理指標(biāo)能夠達(dá)到全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，男10例，女6例，年齡60-70歲，平均（65.43±2.09）歲，根據(jù)受傷原因可以分為跌傷10例、車禍致傷6例。兩組患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組與對照組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度評分、關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、Harris總評分等均與對照組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 方法。對照組患者采取全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，實驗組采取半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置換假體選擇雙動人工股骨頭假體，具體操作以全髖關(guān)節(jié)置換為例，半髖關(guān)節(jié)置換基本不用處理髖臼側(cè)，處理股骨側(cè)后置入合適假體即達(dá)到手術(shù)要求：

術(shù)前準(zhǔn)備，患者接受手術(shù)前半個小時輸注完預(yù)防用抗生素，術(shù)中備血或自體輸血，備骨水泥，脈沖沖洗器等。麻醉方式通常選擇硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，體位架固定。常規(guī)碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單，貼手術(shù)切口膜，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，充分止血。切開闊筋膜，顯露大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護(hù)坐骨神經(jīng)，牽開臀中肌，顯露外旋肌群，于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群，沿轉(zhuǎn)子間骨膜剝離顯露小轉(zhuǎn)子，同時暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊。屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)暴露股骨頭，使股骨頸脫位。取出股骨頭。清除股骨頸基底部軟組織，在小轉(zhuǎn)子側(cè)股股骨頸保留1.5 cm，行垂直于股骨頸電鋸截除股骨，板狀拉鉤顯露髖臼，切除髖臼緣增生骨質(zhì)，松解關(guān)節(jié)周圍纖維組織。切除髖臼內(nèi)軟組織。用髖臼銼保持外翻45°前傾15°磨削髖臼，達(dá)髖臼真臼底，并見軟骨下骨廣泛滲血，徹底止血沖洗干凈髖臼，以髖臼試模測試髖臼大小、方向。于外翻45°前傾15°方向打入生物型髖臼假體，螺絲釘固定牢固，打入高分子聚乙稀內(nèi)襯。然后處理股骨側(cè)，開髓，刮除髓腔松質(zhì)骨及髓腔組織，髓腔銼擴(kuò)大髓腔，滿意后，安裝試模，效果滿意后置入股骨側(cè)假體、股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)?；顒芋y關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋不受限，內(nèi)旋達(dá)45度（并向后推動膝關(guān)節(jié)，不能造成關(guān)節(jié)脫位），牽拉檢查活動間隙均滿意，安置引傷口引流管，清點器械關(guān)閉傷口，據(jù)指南術(shù)后24 h起通過皮下注射的方式注射低分子肝素，時間持續(xù)1到兩周，后改口服抗凝藥物，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素。當(dāng)患者情況好轉(zhuǎn)后，盡早為患者制定康復(fù)計劃，前期可以采取被動功能訓(xùn)練，再根據(jù)恢復(fù)情況逐漸變?yōu)橹鲃庸δ苡?xùn)練，控制好訓(xùn)練方式和訓(xùn)練量，幫助患者更快更好的康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)。本次研究主要以兩組患者h(yuǎn)arris評分、術(shù)后恢復(fù)情況作為觀察指標(biāo)。其中，harris評分情況包括關(guān)節(jié)活動度評分（9分）、關(guān)節(jié)功能評分（47分）、疼痛評分（44分）三個方面，總分為100分，術(shù)后并發(fā)癥包括感染、脫位、疼痛、髖關(guān)節(jié)磨損程度等[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 27.0處理，t/χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者h(yuǎn)arris評分比較。實驗組關(guān)節(jié)活動度評分、關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、Harris總評分等均與對照組無明顯差異，t=0.486、1.507、1.313、1.000，P=0.630、0.142、0.199、0.323，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者h(yuǎn)arris評分比較（）

表1 兩組患者h(yuǎn)arris評分比較（）

Harris總評分實驗組 16 7.14±1.82 42.51±3.22 40.15±2.14 89.78±5.67對照組 16 7.08±1.63 41.17±3.78 39.57±2.35 87.82±5.42 t - 0.486 1.507 1.313 1.000 P - 0.630 0.142 0.199 0.323組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)活動度評分關(guān)節(jié)功能評分疼痛評分

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較。兩組患者均未發(fā)生明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后二年余部分半髖置換患者患側(cè)X線可以觀測到髖臼有硬化，輕微磨損。

3 討論

隨著年齡的增長，骨骼中的鈣質(zhì)會越來越少，在這種情況下，發(fā)生老年人發(fā)生骨折的概率也會大大提升，成為威脅老年人身體健康的重要因素之一。半髖和全髖置換常用于重度髖關(guān)節(jié)疾病，半髖只進(jìn)行股骨側(cè)假體置換，全髖在進(jìn)行股骨側(cè)置換的同時，進(jìn)行髖臼置換，前人在相關(guān)研究中表示，兩種關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果相差不大，但適應(yīng)的患者范圍有所區(qū)別[3]。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量和并發(fā)癥均比較多，但是從長期效果來看，能夠很好的減少關(guān)節(jié)損壞和硬化。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作簡單、出血量少、安全性高，但長期效果來看，可能會存在一定的關(guān)節(jié)硬化和磨損的情況。因此，在臨床上，涉及股骨側(cè)病變、年齡大于70歲者多采取半髖置換，累及髖臼的病變、年齡不足70的股骨側(cè)病變需要關(guān)節(jié)置換者多需要全髖置換[4]。

本次研究選擇32例不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折患者進(jìn)行對比，研究結(jié)果顯示，兩組關(guān)節(jié)活動度評分、關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、Harris總評分均無明顯差異，且從長期療效看，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)略遜于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性更高，更適合高齡患者，該研究結(jié)果與曲國勝[5]在對比不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折應(yīng)用全髖與半髖關(guān)節(jié)置換治療的臨床療效中相關(guān)研究結(jié)果相似度高。

綜上所述，對于股骨頸骨折，可根據(jù)患者的活動情況和身體耐受情況選擇全或半髖；對壞死，因為手術(shù)的目的是為了改善疼痛和功能，而改善疼痛是必須達(dá)到的目的，所以最好是全髖，當(dāng)然對于髖臼破壞不甚嚴(yán)重的身體條件差的患者，可謹(jǐn)慎考慮半髖。