大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中應(yīng)用探討

林濤，侯蘭英

（徐聞縣人民醫(yī)院，廣東 徐聞 524100）

0 引言

間接、直接型外力作用于頭部，超過(guò)患者承受力，導(dǎo)致其昏迷、劇烈疼痛，稱之為重型顱腦損傷[1]?；颊邠p傷部位不同其臨床表現(xiàn)也存在差異，常見(jiàn)癥狀包括：意識(shí)障礙?；颊吣X部思考區(qū)域受到損傷，導(dǎo)致其無(wú)法正常思考，損傷嚴(yán)重者重度昏迷；肢體障礙，如癱瘓、偏盲等?；颊哌\(yùn)動(dòng)中樞受到破壞，發(fā)生行走不便、失語(yǔ)等癥狀。此外，癲癇、腦疝、惡心等并發(fā)癥也極易發(fā)生[2]。去骨瓣減壓術(shù)在不斷發(fā)展，其原理確定患者腦膨脹、腫脹部位，去除游離骨瓣，從而減小顱內(nèi)壓力，目前臨床上使用較多的為雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓、行灌裝切口雙額減壓術(shù)。本次研究重點(diǎn)探討去骨瓣減壓術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。病例選取時(shí)間為2017年1月至2019年8月，選取58例重型顱腦損傷患者分組研究，按照手術(shù)方法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組男15例，女14例，年齡24-76歲，平均（47.21±2.34）歲；觀察組男16例，女13例，年齡25-77歲，平均（48.12±2.25）歲。兩組患者均系墜落、打擊、車(chē)禍導(dǎo)致腦部重度損傷，兩組資料具有同質(zhì)性（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法。對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，操作如下：取仰臥位并給予患者全麻，將患者頭部偏向健側(cè)，以30°-40°為宜?？紤]到患者舒適度，在其頭部下墊適當(dāng)高度軟枕。對(duì)患者顱腦行CT掃描，確定病灶位置、血腫大小，對(duì)額顳瓣、額瓣等進(jìn)行合理取舍，實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)并保持6 cm/8 cm骨窗大小，開(kāi)顱后迅速清除血腫，對(duì)血腫周?chē)鷫乃澜M織進(jìn)行清除，止血縫合，術(shù)畢。觀察組行去骨瓣減壓術(shù)，操作如下：取仰臥位給予全麻，待麻醉完成后向健側(cè)偏轉(zhuǎn)患者頭部，角度同上，墊適當(dāng)高度軟枕。在顴弓上耳屏處確定手術(shù)切口，在距其1 cm處開(kāi)切口。切口沿耳廓上方向頭骨正中延伸，再沿中線行至額部發(fā)際。開(kāi)矢狀竇，位置在頂部骨瓣處，開(kāi)口3 cm。剪開(kāi)硬膜同時(shí)清除硬膜外血腫，12 cm/16 cm為減壓窗大小。找到顳前位置，以T形將硬腦膜切開(kāi)。暴露頂葉、顱窩、額葉及顳葉，將顱腦腔中血腫快速清除，進(jìn)行縫合操作，止血清理創(chuàng)面血跡，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)。①記錄術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1周兩組顱內(nèi)壓變化情況。②統(tǒng)計(jì)兩組痊愈例數(shù)，發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)，計(jì)算手術(shù)痊愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選取SPSS 20.0分析，計(jì)數(shù)資料行t、χ2檢驗(yàn)，（）為計(jì)量資料。P＜0.05表示差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓力對(duì)比。兩組術(shù)后顱內(nèi)壓力均下降（P＞0.05），觀察組顱內(nèi)壓力下降程度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后兩組顱內(nèi)壓力對(duì)比（）

表1 手術(shù)前后兩組顱內(nèi)壓力對(duì)比（）

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1周對(duì)照組 29 33.45±3.14 26.48±2.13 20.37±1.25觀察組 29 33.47±3.21 19.11±1.45 14.63±1.12 t - 0.024 15.403 18.417 P - 0.490 0.000 0.000

2.2 兩組治療效果對(duì)比。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果對(duì)比[n（%）]

3 討論

人體腦部受傷后，其顱內(nèi)壓力迅速上升，給患者帶來(lái)巨大痛苦，影響患者正常行動(dòng)，干擾其生活，嚴(yán)重會(huì)發(fā)生休克、癲癇、重度昏迷等癥狀。傳統(tǒng)保守治療方法有巴比妥昏迷、過(guò)度換氣等，只能短暫維持患者生理體征，難以快速降低患者顱內(nèi)壓力[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，去骨瓣減壓術(shù)出現(xiàn)，其有效克服傳統(tǒng)減壓術(shù)缺陷，其作用機(jī)理為：確定手術(shù)切口后迅速操作你，將患者頂葉、額顳等顱內(nèi)器官充分暴露出來(lái)，顱骨切除范圍較大，減壓窗較之傳統(tǒng)手術(shù)有所增加，醫(yī)生能迅速確定血腫位置并實(shí)施清除操作。顱腔內(nèi)容積擴(kuò)大，腦部組織獲得較大緩沖空間，腦部血流灌注在短時(shí)間被重建，恢復(fù)其腦部正常功能。在大面積減壓窗作用下，腦組織所受壓力顯著下降，減壓區(qū)腦供血恢復(fù)正常，腦水腫消失，減壓區(qū)腦組織代謝加快，促進(jìn)患者恢復(fù)[4]。

本研究給予觀察組去骨瓣減壓術(shù)后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，較之對(duì)照組，觀察組顱內(nèi)壓下降速度明顯加快，兩組差異明顯（P＞0.05），可見(jiàn)去骨瓣減壓術(shù)具有良好效果。為驗(yàn)證此手術(shù)模式效果，相關(guān)學(xué)者進(jìn)行臨床研究，通過(guò)研究總結(jié)出去骨瓣減壓術(shù)的顯著優(yōu)點(diǎn)：將前、中顱底出血量控制在穩(wěn)定范圍，腦部壞死組織、血腫被快速清除，患者極少并發(fā)遲發(fā)性血腫，血腫清除率高；將顱內(nèi)壓力向顳葉、額葉、頂葉等組織處分散，迅速使顱內(nèi)壓力下降，顱壓恢復(fù)正常水平，患者生理機(jī)能隨之恢復(fù)；手術(shù)時(shí)間短，患者腦組織氧分壓被迅速改善，手術(shù)基本不會(huì)對(duì)腦組織造成不可逆轉(zhuǎn)型傷害，預(yù)后良好；術(shù)后配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者發(fā)生并發(fā)癥幾率較低[5]。本研究顯示，觀察組無(wú)患者發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)輕度、中度殘疾、死亡、植物人幾率為31.21%遠(yuǎn)高于觀察組（P＞0.05），可見(jiàn)去骨瓣減壓術(shù)較之常規(guī)手術(shù)，有顯著降低并發(fā)癥效果。目前臨床上以去骨瓣減壓術(shù)為首選治療方法，此手術(shù)方法效果顯著但也存在缺陷，患者骨瓣去除后發(fā)生腦脊液側(cè)漏、腦積水、長(zhǎng)期昏迷等癥狀幾率較大，降低患者術(shù)后生存質(zhì)量?；颊呷ス前隃p壓后還需進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，修補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床上顱骨修補(bǔ)術(shù)后有部分患者死亡。因此目前去骨瓣減壓術(shù)還在不斷完善，醫(yī)學(xué)研究者致力于研發(fā)新型、缺陷少的手術(shù)方式，從而降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，提升患者治愈率，改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，給予重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)，有效縮短患者顱內(nèi)壓力恢復(fù)正常水平時(shí)間，降低患者術(shù)后發(fā)生殘疾、植物人等并發(fā)癥幾率，預(yù)后良好，值得在臨床上大力推廣使用。