趙淳教授“扶正祛邪并舉、菌/毒/炎/臟并治”理論在膿毒癥救治中的臨床應(yīng)用體會

趙紅蓮，符世彪，普愛云，趙常安

（云南省彌勒市中醫(yī)醫(yī)院，云南 彌勒 652399）

0 引言

膿毒血癥作為一種典型性的并發(fā)癥，普遍存在于患者出現(xiàn)創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等現(xiàn)象之后，其發(fā)生率高，危害性大。同時也是誘導(dǎo)膿毒性休克、器官功能障礙綜合征的主要原因[1]。趙淳教授是第三、四批老中醫(yī)藥專家，其對于膿毒血癥主要是從中西醫(yī)學(xué)角度，對膿毒血癥具備豐富的觀點(diǎn)、思路以及診斷方式、監(jiān)護(hù)與治療見解，為臨床工作科學(xué)化實(shí)施發(fā)揮一定的借鑒意義。

1 西醫(yī)對于膿毒癥的診治

根據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》，膿毒癥在治療中主要采用的方法是液體復(fù)蘇、抗感染治療、血管活性藥物的使用、糖皮質(zhì)激素、抗凝治療、腎臟替代治療、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血糖調(diào)整、胃腸管理等方面，最新研究還涉及分子靶向免疫治療等等。

2 中醫(yī)藥對于膿毒癥的認(rèn)識

膿毒癥的病因病機(jī)主要為患者集體出現(xiàn)虧虛的時候，長期就會導(dǎo)致五臟六腑出現(xiàn)功能失調(diào)的現(xiàn)象。一旦患者出現(xiàn)功能失調(diào)的現(xiàn)象，那么就可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰陽氣血失衡，從而引發(fā)一系列的感染現(xiàn)象。出現(xiàn)諸如復(fù)因外感邪毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等使熱、毒、淤、濕等內(nèi)犯機(jī)體，正虛邪實(shí)，正不勝邪，氣機(jī)逆亂，嚴(yán)重者直中臟腑，形成臟衰癥，甚至陰陽離絕而死亡。

趙淳教授指出清除內(nèi)毒素或外毒素，通過炎性節(jié)制的使用，如多靶點(diǎn)拮抗。并且同時恢復(fù)SIRS/CARS的平衡，實(shí)現(xiàn)免疫功能的調(diào)節(jié)，修復(fù)血管內(nèi)皮的損傷，防治微循環(huán)障礙、恢復(fù)凝血和纖溶系統(tǒng)動態(tài)平衡、救治全身毛細(xì)血滲漏綜合征、改善器官灌注、全面保護(hù)重要細(xì)胞器的功能和結(jié)構(gòu)等綜合治療手段是救治膿毒癥的重要措施之一。中醫(yī)在治療膿毒癥過程中有著自身獨(dú)特的見解，具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn)，能對宿主失調(diào)的反應(yīng)及器官功能障礙進(jìn)行整體動態(tài)調(diào)節(jié)，全面保護(hù)器官，防治器官功能障礙和衰竭[3]。

3 中西醫(yī)結(jié)合救治膿毒血癥的切入點(diǎn)及辨證思維

中醫(yī)學(xué)并沒有“膿毒血癥”的確切記載，根據(jù)其臨床特征及病機(jī)特點(diǎn)，趙淳教授團(tuán)隊(duì)主要綜合了六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證及臟腑辨證為一體的辨證體系，治法主要以清熱解毒、涼血化瘀、通腑泄熱為主，扶正與祛邪并用，我科結(jié)合自身實(shí)際，以此為參照，確定了如表1治法及方劑。

表1 膿毒血癥中醫(yī)辨證施治方劑

（1）從致病因素來說：大量文獻(xiàn)指出脂多糖（LPS）作為細(xì)菌外膜的重要組成部分，是典型的革蘭氏陰性菌，也是到導(dǎo)致膿毒血癥出現(xiàn)的一個重要原因。從醫(yī)學(xué)層面上而言，革蘭陰性菌容易導(dǎo)致體內(nèi)毒素釋放，并且導(dǎo)致腸源性LPS易位，出現(xiàn)膿毒血癥。因此針對致病菌選擇合理、針對性的抗生素成為治療膿毒癥必不可少的一步。中醫(yī)治療：芳香化濕療法：現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)芳香化濕的中藥如：藿香、降香、石菖蒲、白芷、薄荷等具有抗菌、抗炎、抗腫瘤、抗病毒等方面的藥理學(xué)特性。在諸多研究中發(fā)現(xiàn)，廣藿香提取物廣藿香酮對無論對于革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌都有著重要的抑制作用。而其最小抑菌濃度范圍分別為0.098-1600μg/mL和0.098-800μg/mL，且對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌效果顯著[4]。因此辨證選用芳香化濕類中藥對于氣分濕熱證型膿毒癥不僅方證對應(yīng)，還可以增強(qiáng)抗生素的療效，體現(xiàn)中醫(yī)致病溯源的原則。

（2）抑制全身炎癥反應(yīng)：中醫(yī)可選用血必凈注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。在傳統(tǒng)的治療中，大多認(rèn)為如果患者出現(xiàn)炎癥必然會導(dǎo)致膿毒癥的出現(xiàn)。因此需要針對炎癥實(shí)現(xiàn)治療和處理。孫夢杰等[5]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，血必凈注射液能夠明顯降低膿毒癥模型大鼠血清中的炎性因子TNF-α、白介素-8（IL-8）和白介素-1（IL-1）的含量，從而抑制由炎癥刺激引起的炎性因子過度釋放。因此對于氣營兩燔證的膿毒癥或者膿毒癥所致的凝血功能障礙、血熱證均可配合血必凈注射液抑制全身炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。

（3）腑以通為用：近年來膿毒癥所致胃腸功能障礙患者發(fā)病率不斷升高，尤其是重癥肺炎并發(fā)胃腸功能障礙者，臨床可根據(jù)中醫(yī)肺與大腸相表里的理論，重視以肺-腸軸和中醫(yī)臟腑相互理論指導(dǎo)下的：臟病治腑、腑病治臟及臟腑合治的綜合治療，此通法并不局限于下法，調(diào)氣和血為通，虛者補(bǔ)之為通，寒者溫之也為通，通法不僅保障了胃腸功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也可減少炎癥及毒素吸收，提高膿毒癥的治療效果。

（4）扶正祛邪并舉：趙淳認(rèn)為膿毒血癥的病理主要是由于“素體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失衡導(dǎo)致的。而王今達(dá)等[6]認(rèn)為膿毒血癥主要是由于患者受到邪毒入侵，從而導(dǎo)致正氣虛弱的病變現(xiàn)象。一旦邪氣侵入到患者機(jī)體內(nèi)部，那么將可能導(dǎo)致正氣和邪氣出現(xiàn)相互混合的現(xiàn)象，導(dǎo)致血脈不相通，從而出現(xiàn)膿毒血癥。因此對于膿毒血癥病人虛證可能涉及氣血陰陽及五臟的虛損，甚至并發(fā)臟竭，因此扶正成為治療過程中不可缺少的一環(huán)，中醫(yī)可選擇應(yīng)用生脈散、參附湯、參麥注射液、參附注射液等中成藥注射液，扶正祛邪，因勢利導(dǎo)，促進(jìn)疾病的愈合。

（5）器官保護(hù)：近些年北京協(xié)和醫(yī)院ICU劉大為主任提出目前重癥保護(hù)大于重癥治療的理念不斷得到認(rèn)可，膿毒癥所致的多器官功能衰竭，在西醫(yī)的器官功能支持基礎(chǔ)上不能忘記對器官的保護(hù)。中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體是一個統(tǒng)一的整體，應(yīng)重視氣血調(diào)和、保持五臟六腑功能，促進(jìn)人體正氣恢復(fù)，才能為疾病的康復(fù)提供更多的可能。

4 結(jié)論

因此趙淳教授“扶正祛邪并舉、菌/毒/炎/臟并治”治療膿毒癥理論其實(shí)是中醫(yī)整體觀念及重視人體正氣的具體體現(xiàn)，用之于臨床是科學(xué)、有效的，中醫(yī)藥診治膿毒血癥切入點(diǎn)廣，實(shí)用性強(qiáng)，可協(xié)助西醫(yī)治療膿毒癥的難點(diǎn)，其理論值得臨床進(jìn)一步推廣使用。