試析疾病編碼人員在病案首頁質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果

呂艷陽

（賓陽縣婦幼保健院，廣西 賓陽 530400）

0 引言

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，而病案首頁位于一冊病案之首，是本冊病案信息的綜合反映，濃縮了整個住院病案中最主要的內(nèi)容，對醫(yī)療服務(wù)信息的管理具有極為重要的意義。病案首頁包含了患者的基本信息、醫(yī)療信息以及患者住院的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用等信息。是醫(yī)療衛(wèi)生信息統(tǒng)計的原始資料，能夠直接的反應(yīng)出醫(yī)院的醫(yī)療工作質(zhì)量，以及醫(yī)院的醫(yī)療管理水平。隨著DRG工作的深入開展，病案首頁數(shù)據(jù)信息的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)察上報逐漸呈現(xiàn)常態(tài)，患者病案質(zhì)量的重要性也在不斷地提升[1]。病案首頁中的相關(guān)信息，是國家衛(wèi)生相關(guān)單位統(tǒng)計醫(yī)療工作相關(guān)信息的主要來源，在衛(wèi)生部統(tǒng)計的許多樣本醫(yī)院中，出院患者的數(shù)據(jù)信息，主要來源于病案首頁。因此，醫(yī)院的病案首頁信息質(zhì)量，以及信息的完善程度，對于醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫以及相關(guān)的信息管理等工作，具有極為重要的影響[2]。準(zhǔn)確完整的醫(yī)院病案首頁，是確保醫(yī)務(wù)工作信息正確的基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院綜合管理水平的重要體現(xiàn)，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和相應(yīng)的醫(yī)療效率評估等工作，具有直接的影響[3]。強(qiáng)化醫(yī)院的病案質(zhì)量管理，對于醫(yī)院的后期工作發(fā)展具有重要的影響，因此應(yīng)樹立完善的意識，在醫(yī)院的發(fā)展中應(yīng)用先進(jìn)的管理理念和管理模式，優(yōu)化科學(xué)完善的病案首頁質(zhì)量管理體系。以患者為醫(yī)院的服務(wù)中心，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量，為患者的生命健康做出更大的保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料。結(jié)合本院出院病案的實(shí)際情況，本次研究，利用隨機(jī)抽樣的方式，對本院2019年1月出院的患者，隨機(jī)選取200份患者病案作為研究對象。其中100份為疾病編碼前的，另100份為疾病編碼后的。并對這200份病案首頁進(jìn)行樣本數(shù)據(jù)分析。

1.2 方法。根據(jù)衛(wèi)生部在2011版新病案首頁填寫說明，以及相關(guān)的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對抽取的200份病案首頁所有填寫項(xiàng)目逐項(xiàng)核對，按組進(jìn)行統(tǒng)計，得出結(jié)果，前后對比分析。

2 結(jié)果

2.1 編碼后病案首頁的質(zhì)量明顯高于編碼前的病案首頁質(zhì)量。通過對隨機(jī)選取的200位患者的病案進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，在本次隨機(jī)抽取的200份病案中。對照組有問題的病案首頁有26份，占本組抽查病案份數(shù)的26%；實(shí)驗(yàn)組有問題的有5份，占本組抽查份數(shù)的5%。由此可見，編碼后的病案首頁質(zhì)量明顯高于編碼前的病案首頁，見表1。

表1 病案首頁中常見的問題

2.2 病案首頁抽查質(zhì)量情況。采用隨機(jī)的方法，對200位患者的病案進(jìn)行分析，其中主要診斷選擇錯誤占4%，醫(yī)療付款方式錯誤的占5%，主要診斷與主要手術(shù)不對應(yīng)占5%，醫(yī)護(hù)人員簽名缺項(xiàng)占6%，入院病情選擇錯誤占7%，轉(zhuǎn)科信息缺項(xiàng)占2%，離院方式缺項(xiàng)占2%，見表2。

表2 200人病案首頁抽查質(zhì)量情況（n，%）

2.3 分析

（1）主要診斷是病案首頁中最重要的內(nèi)容，感覺在實(shí)際工作中醫(yī)生對首頁的重視程度不夠，認(rèn)為他們主要負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行治療，治愈出院才是主要的，所以填寫病案首頁時隨意選擇主要診斷，導(dǎo)致填寫錯誤。

（2）醫(yī)療付費(fèi)方式錯誤，主要指一些邏輯錯誤，比如患者本次治療由于某些原因采用自費(fèi)方式結(jié)算，而由于此病人屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險病人，醫(yī)生就在選項(xiàng)中選”10”的選項(xiàng)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳時提示醫(yī)療付費(fèi)方式不符合，也就是醫(yī)療付費(fèi)方式與實(shí)際費(fèi)用不搭配。

（3）有些是主要診斷正確而主要手術(shù)錯誤，有些是主要手術(shù)正確而主要診斷錯誤，醫(yī)生對主要診斷和主要手術(shù)填寫規(guī)則理解不透切。

（4）針對簽名缺項(xiàng)，主要為病案首頁簽名涉及人員較多，有科主任、主任（副主任）醫(yī)生、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士等等，醫(yī)生護(hù)士經(jīng)常倒班，病案轉(zhuǎn)手多導(dǎo)致遺漏。

（5）入院病情選擇錯誤也占據(jù)相當(dāng)大的分量，選項(xiàng)里面的第二第三點(diǎn)比較容易混淆導(dǎo)致選擇錯誤。

凡此種種，疾病編碼人員在疾病編碼過程中通讀病案，病案首頁閱讀率100%，比終末質(zhì)控員采用抽查的方式進(jìn)行質(zhì)控更全面，更詳細(xì)，更容易發(fā)現(xiàn)問題。以此與臨床科室溝通，共同努力，病案首頁質(zhì)量不斷提高。

3 討論

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的腳步不斷加大，通過對病案首頁質(zhì)量控制管理系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的提高了病案首頁填寫的規(guī)范性，強(qiáng)化了患者出院病案首頁填寫的質(zhì)量，全面的提升了患者病案首頁的質(zhì)量、及時性和準(zhǔn)確性[4-5]。在本次作為研究對象的200例患者的病案和病案首頁中，患者的病案在應(yīng)用疾病編碼人員進(jìn)行編碼操作后，患者的病案首頁的信息準(zhǔn)確率、完善程度等方面，明顯高于病案首頁應(yīng)用疾病編碼前，（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明疾病編碼人員在病案首頁質(zhì)量控制中，具有極大的應(yīng)用效果，能夠極大的提升患者出院病案首頁的整體質(zhì)量，對醫(yī)院的信息管理和相關(guān)衛(wèi)生管理部門信息管理的具有極大的幫助[6]。

綜上所述，疾病編碼人員在病案首頁質(zhì)量控制中，能夠極大的提高病案首頁的質(zhì)量和醫(yī)療管理質(zhì)量，并有效的提升醫(yī)院病案信息統(tǒng)計的準(zhǔn)確性和病歷書寫規(guī)范性。避免不必要的醫(yī)療糾紛，為即將實(shí)行的DRGs付費(fèi)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。