無托槽隱形矯治技術中鄰面去釉后患齲率的臨床研究

陳瑞君，馬兆乾，劉俊

（北京大興興業(yè)口腔醫(yī)院 正畸科，北京 102600）

0 引言

近年來，隨著無托槽隱形矯治技術在我國快速發(fā)展，在隱形矯治中常用的鄰面去釉也逐漸被廣大正畸醫(yī)生和全科醫(yī)生接受。目前，鄰面去釉技術被廣發(fā)應用在輕、中度牙列擁擠的矯治、Bolton比不調的改善，以及成人矯治后解決“黑三角”等問題的解決。但是，仍有很多患者甚至醫(yī)護人員對鄰面去釉是否會引起齲壞持懷疑態(tài)度。本文作者選擇了80例佩戴隱形矯治器，符合鄰面去釉適應癥，且已經(jīng)接受這項治療的患者作為研究對象，同時選取46例佩戴隱形矯治器，但是不進行鄰面去釉的患者作為對照組，進行為期一年的臨床新患齲齒追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)，去釉組比非去釉組齲齒發(fā)生率高，且去釉后6個月齲發(fā)生率最高，且新患齲齒比率女性明顯高于男性。

1 材料與方法

1.1 研究對象。2018年10月至2019年10月，以在北京大興興業(yè)口腔醫(yī)院就診的接受無托槽隱形矯治成年患者患者為本次研究對象。病例納入標準為：①同意并自愿使用無托槽隱形矯治器進行牙齒矯正；②符合無托槽隱形矯治適應癥；③18歲以上；④口腔衛(wèi)生良好，有鄰面清潔習慣；⑤去釉牙面未患齲。根據(jù)以上納入標準選取80例已接受隱形矯治鄰面去釉患者（去釉組），其中女63名，男17名，年齡19-56歲，平均30.2歲。對照組也符合以上5項標準，但不進行鄰面去釉，根據(jù)以上標準選取46名患者，其中女38名，男8名，年齡19-42歲，平均29.0歲。兩組間資料差異有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料：EAB型無托槽隱形矯治器[北京時代天使生物科技有限公司，醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證：京藥監(jiān)（準）字2006第2630260號]；高露潔多樂氟氟化鈉護齒劑（口腔用）50 mg/mL，注冊號：國楔注進20152633181，產(chǎn)品標準號：YZB/UK 0217-2014；松風鄰面拋光紗條（無柄），注冊號：國食藥監(jiān)械（進）字2012第1632528號，進口產(chǎn)品標準號：YZB/JAP 2949-2012 研磨材料；道邦電鍍金剛石車針 注冊號：滬械注準 20172550025；Ormco正畸分牙圈，注冊號：國械注進20162634128，產(chǎn)品標準號：國械注進20162634128，規(guī)格型號：640-0080。

1.2.2 矯治設計：①應用無托槽隱形矯治器；②根據(jù)治療需要進行鄰面去釉治療，去釉量在0.2-0.5 mm；③在鄰面去釉后3個月、6個月、12個月，應用探診、溫度測試檢查去釉牙面齲齒發(fā)生情況。

1.2.3 去釉過程：分牙后，應用去釉紗條或鎢鋼去釉車針，在指定牙位按照預先設計好的去釉量進行鄰面去釉，去釉結束后應用單面拋光紗條拋光，涂布多樂氟防齲試劑。

1.2.4 檢測過程：利用視診、探診、溫度測試、x-ray放射檢查等齲檢驗方法，診斷去釉牙面是否發(fā)生齲壞。

1.3 隨訪指標。對去釉組和對照組分別在治療后3個月、6個月、12個月進行新發(fā)齲齒檢查。比較佩戴隱形矯治器患者鄰面去釉后3個月、6個月、12個月去釉牙面新發(fā)齲壞人數(shù)，并計算去釉組新發(fā)齲壞占不同性別百分比。

1.4 數(shù)據(jù)處理。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料，以%表示，采用χ2檢驗。假設檢驗標準為P=0.05，小于該值時表示存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組治療后不同時間齲齒發(fā)生數(shù)量。去釉組在帶上隱形矯治器并進行鄰面去釉后6個月新發(fā)3例齲壞，發(fā)生率3.8%，對照組戴上隱形矯治器后3個月、6個月、12個月觀察，均為發(fā)現(xiàn)新發(fā)齲壞病例。去釉組去釉后6個月比非去釉組齲齒發(fā)生率高，見表1。

2.2 去釉組新發(fā)齲壞數(shù)占不同性別百分比值。去釉組新患齲率女性高于男性（4.4%vs0%），見表2。

表1 各組治療后不同時間齲齒發(fā)生數(shù)量[n（%）]

表2 去釉組新發(fā)齲壞數(shù)占不同性別百分比值[n（%）]

3 討論

鄰面去釉雖然已經(jīng)被廣大正畸醫(yī)生所接受，但是這項操作是否會引起牙齒敏感，導致去釉的牙面齲易感性增加，患者非常關切，但是學術界一致存在爭論。體外研究表明，去釉后，牙面留有顯微鏡下可見的微小刻痕，即使經(jīng)過精細拋光也無法完全消除，是日后齲病發(fā)生發(fā)展的主要原因[1]。通常釉質表面比較堅硬，為無釉柱釉質，與其下層釉柱釉質相比，含有較多的礦物質和較少的水分。釉質表面被磨除后，其下層的釉柱暴露在口腔環(huán)境中，使牙齒表面對菌斑中有機酸的抵抗力下降，可能增加釉質脫礦的風險[2]。但是，隨著近年來成人正畸治療需求不斷增加，鄰面去釉這項技術的臨床需求也不斷提高，鄰面去釉是否會增加牙齒過敏的發(fā)生率和齲易感性，受到正畸醫(yī)生和廣大患者的普遍關注。

本次研究中通過數(shù)據(jù)觀察可知：去釉組組患齲率明顯高于對照組，除了鄰面去釉操作的原因，可能還由于對照組多為關閉間隙或拔牙病例，擁擠量小或牙齒稀疏，牙齒排列情況不利于食物殘渣聚集和菌斑附著。相反，去釉組為輕中度擁擠病例，牙齒排列緊密，治療初期擁擠并未完全解除，口腔內制齲環(huán)境尚存，不利于自潔和機械清潔。另外，新患齲率女性高于男性，可能由于女性牙釉質厚度比男性薄，在去釉量相同的情況下，女性去釉后剩余牙釉質厚度相應地較男性薄，對細菌和酸性環(huán)境的抵抗力相應下降，增加了患齲風險。

筆者認為，鄰面去釉技術具有解剖生理基礎。牙齒鄰面存在正常的生理磨耗[3]，有報道在中國直立人牙齒化石中觀察到牙齒鄰面磨耗[4]。隨著食物逐漸精細，牙齒自身鄰面磨耗逐漸消失，但是牙列近中移動的趨勢并沒有消失，因此，這很可能是很多中老年患者隨著年齡增長，下前牙逐漸擁擠，并且擁擠度隨時間推移而增加主要原因之一。鄰面去釉技術通過醫(yī)生的臨床操作，去除前牙區(qū)，尤其是下前牙因鄰面磨耗不足而產(chǎn)生的牙列擁擠，再通過矯治力排齊牙齒，有助于增強口腔自潔作用，減少菌斑堆積，對于齲齒、牙齦炎都有一定程度的預防作用。有報道稱鄰面去釉可作為牙周病錯頜患者獲得間隙的首要選擇，具有改善牙齦美觀；保留相對健康的牙，延長牙頜系統(tǒng)的使用壽命；簡化矯治機制，縮短療程；臨床操作簡便等優(yōu)點[5]。

鄰面去釉也是調整Bolton指數(shù)不調的最佳手段。Bolton指數(shù)表示上下頜前牙、全牙量之間的協(xié)調關系，是正畸治療診斷和方案設計的常規(guī)分析項目之一。通過Bolton指數(shù)的測算分析患者是否存在牙量不調，對矯治后咬合關系的預判也起到一定的輔助作用[6]。拔牙病例當每個象限拔除一顆前磨牙后，Bolton指數(shù)也會相應改變。拔牙模式不同，對Bolton指數(shù)的影響也不盡相同。無論哪種拔牙模式，都可能引起B(yǎng)olton指數(shù)的改變[7]。因此，常規(guī)性拔牙設計后，仍有3%-12%的病例上下牙量的不協(xié)調大于3 mm[8]。因此，在設計拔牙病例時，也應充分考慮到治療后Bolton指數(shù)改變和鄰面去釉的必要性。不同地區(qū)、性別、民族之間Bolton比也存在差異明顯差異，因此不同地區(qū)成年人個別正常頜Bolton指數(shù)范圍的研究可對正畸臨床治療提供重要的參考依據(jù)[9-13]。

鄰面去釉屬于一種有創(chuàng)性治療，不作為正畸治療的首選方法。但是對于患有牙周病并接受正畸治療的患者，鄰面去釉具有改善牙齦美觀；保留相對健康牙齒；簡化矯治機制、縮短療程；臨床操作簡單等優(yōu)勢[14]。有報道稱，使用鄰面去釉法消除牙周炎患者牙齦黑三角，相對于牙周健康的患者來說，更容易導致牙槽骨再吸收。因此，牙周炎患者使用鄰面去釉消除牙齦黑三角時，應使用輕力，而不是迅速關閉間隙，對預防牙槽骨再吸收有積極意義。對于牙周炎患者出現(xiàn)較大的牙齦黑三角時，有些不一定因為牙冠形態(tài)所致，對去釉需要謹慎[15]。

不同個體、不同牙位鄰面去釉量不同。理想狀態(tài)下，我們應該以每一顆牙齒近遠中鄰面牙釉質厚度的精確數(shù)據(jù)作為指導進行鄰面去釉，但目前還沒有精確的國人鄰面牙釉質厚度數(shù)據(jù)作參考，唯一肯定的是，從切牙到磨牙牙釉質厚度逐漸增加[16]。工作中應根據(jù)患者實際牙齒大小和牙釉質厚度，因人而異、因牙而異設計鄰面去釉的量。需要注意的是，下前牙區(qū)牙釉質最薄，女性較男性牙釉質薄，因此，對于某些患者，下前牙區(qū)0.25 mm去釉量過多，應酌情減少去釉量[17],而后牙區(qū)可適當增大[18]。治療過程中每一個牙位去釉量應當準確記錄，在重啟時需要考慮該牙位已去除釉質厚度，以此為前提設計二次或者多次去釉量，保證剩余牙釉質厚度滿足健康要求。

同時，對單顆牙或鄰面接觸區(qū)擁擠不齊的牙齒，去釉前需要分牙，保證良好的視野和充足的操作空間。去釉結束后應進行鄰面修整，維持牙齒原有鄰面外形和鄰面接觸區(qū)形態(tài)，并且進行細致的鄰面拋光[19-20]和涂氟，有利于去釉牙面的牙釉質再礦化。最后，對患者的健康宣教必不可少，除了餐后刷牙，鄰面清潔工具如牙線、間隙刷的使用，對預防鄰面齲也起到良好的輔助作用[21]。