醫(yī)院獲得性肺炎的診療新進(jìn)展

楊哲

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院獲得性肺炎;診療

【中圖分類號】R743.3【文獻(xiàn)識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）06-0293-01

1 HAP流行病學(xué)及病原菌分布

HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，入院 48h 后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括機(jī)械相關(guān)性肺炎（VAP）及健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）。HAP已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性感染最為常見的種類[1]，HAP發(fā)生率0.5%～1.0%，其中15%～20%為ICU。我國HAP的發(fā)病率為1.3%～3.4%，在醫(yī)院獲得性感染所有病種中占比接近30%[2-3]，ICU占比最高，機(jī)械通氣患者為高發(fā)人群，發(fā)生率可達(dá)60%，病死率可達(dá)30%～70%，以多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）感染為主[4]。我國某大型三甲醫(yī)院統(tǒng)計了2005 年～2011 年期間的醫(yī)院獲得性感染的病原菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病原菌以鮑曼不動桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主，其次為銅綠假單胞菌，感染率也呈逐年上升趨勢。鮑曼不動桿菌2005年、2011年的感染率分別為6.81%， 40.87%;與此同時，銅綠假單胞菌的2005年、2011年的感染率分別為20.42%、15.60%，金黃色葡萄球菌的2005年、2011年的感染率分別為1.57%、4.83%，可見HAP的感染病原菌仍以革蘭氏陰性菌為主，且鮑曼不動桿菌逐漸取代了銅綠假單胞菌，真菌的感染率也呈逐年上升。國外研究[5]發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌 是HAP感染的前三位的病原菌，也是以革蘭氏陰性菌為主。部分研究單位的方法不相同，其各自所統(tǒng)計的 HAP 的發(fā)病率有所差異。目前為止尚沒有統(tǒng)一的基礎(chǔ)上定義發(fā)病率。我國 HAP 發(fā)病率為 1.3%-3.4%，占所有的院內(nèi)感染的 29.6%-32.7%，位居首位。

2 HAP的危險因素

①不合理使用抗生素。相關(guān)研究證實靜脈使用抗生素既不會降低 HAP 的發(fā)生率和死亡率，甚至還會出現(xiàn)耐藥性[6]。與此同時，2種或2種以上抗生素聯(lián)合使用或長時間使用，會增加病原菌耐藥性，增加雙重感染的發(fā)生率。因此，臨床上需嚴(yán)格遵守抗生素原則。②基礎(chǔ)疾病。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者的病程過長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝功能衰竭、免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病均為是 HAP 獨立危險因素。③抑酸制劑的應(yīng)用。長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物會影響患者腸道菌群，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃內(nèi) PH <2 時，一般處于無菌狀態(tài);當(dāng)胃內(nèi) PH >4 時，部分致病菌會在胃內(nèi)進(jìn)行快速的生長繁殖。PPI 類藥物具有很好的抑酸作用，提高胃內(nèi)的PH值，從而有效防治應(yīng)激性潰瘍。但同時也增加了胃內(nèi)細(xì)菌生長繁殖的機(jī)會，尤其是革蘭氏陰性菌，這些細(xì)菌會隨著胃液的返流而遷移至口咽，氣管、支氣管，從而引起肺炎 [8]。④意識障礙。存在意識障礙的患者，咳嗽防御能力被抑制，呼吸運動變?nèi)趸蛳?，減弱氣道粘膜的纖毛運動，增加分泌物向上排出難度，口咽部的細(xì)菌會進(jìn)一步下移肺部，導(dǎo)致肺部炎癥。⑤年齡。隨著我國老齡人口增加，老年住院的人數(shù)不斷上升，老年 HAP 患者數(shù)量增多，而年齡> 65 歲人群HAP發(fā)病率8.03%高于普通人群[9]。⑥ 插管及機(jī)械通氣。氣管切開、氣管插管、機(jī)械通氣均會對機(jī)體自身的自然保護(hù)機(jī)制損傷，增加細(xì)菌粘附與定植的機(jī)率。病人口咽部的分泌物易于會在氣囊周圍積聚而形成細(xì)菌儲存庫。此外，吸痰會損害氣道粘膜，增加肺炎發(fā)病率。數(shù)據(jù)顯示有創(chuàng)機(jī)械通氣的 ICU患者 HAP 的感染率達(dá) 100%[10] 。

3 HAP的治療 ?

3.1治療原則

一旦被懷疑患有HAP，需立即留取下呼吸道分泌物，并進(jìn)行培養(yǎng)及涂片。根據(jù)患者所在當(dāng)?shù)氐募?xì)菌流行譜，有無 MDR 病原菌致病的相關(guān)因素，給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，在治療的第 2-3 d需觀察痰培養(yǎng)的結(jié)果及治療的臨床效果，適當(dāng)調(diào)整治療方案。若 2-3 天病人的病情有所改善，參考藥敏結(jié)果，盡量更換窄譜抗生素，進(jìn)行 5-7 d的治療后，并重新進(jìn)行評價;若培養(yǎng)結(jié)果陰性，則需結(jié)合患者的臨床癥狀，看是否停止抗生素;若治療 2-3 d后，患者的病情仍無改善或呈現(xiàn)加重趨勢，則需完善相關(guān)檢查，尋找原因。

3.2 初始治療

延遲使用初始抗菌藥物會增加 HAP 病人的死亡率。有研究報道，VAP 病人發(fā)病后 24 h后在使用抗菌藥物，其死亡率高達(dá) 69.7%，而抗菌藥物在發(fā)病 24h內(nèi)使用，患者的病死率僅為 28.4% [11] 。最初經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用不充分或不合理增加患者死亡率、住院時間及細(xì)菌耐藥。是否存在 MDR 感染的危險因素是初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療的關(guān)鍵，若存在危險因素，則可應(yīng)用廣譜抗生素。否則，則應(yīng)用窄譜抗菌藥物。初始經(jīng)驗性治療的抗生素的種類和劑量，需綜合考慮抗生素價格、當(dāng)?shù)夭≡餍星闆r、有效性、抗生素使用原則等總舵因素。對于無 MDR 發(fā)生的危險因素、早發(fā)HAP、VAP 及 HCAP 的患者，根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ姷牟≡x擇抗菌藥物，適宜的初始經(jīng)驗治療劑量，從而獲得最佳療效。

3.3抗生素及其劑量合理的選擇

恰當(dāng)?shù)某跏贾委熑〉幂^好效果，若要繼續(xù)達(dá)到滿意的治療效果，選用正確的抗生藥物的同時，抗菌藥物的劑量、用藥途徑也需適宜。依賴濃度的殺菌劑如喹諾酮類和氨基糖苷類等藥物，應(yīng)用高濃度其療效更加;時間依賴性殺菌劑如β-內(nèi)酰胺類和萬古霉素，其藥品血清濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度維持時間越長療效越好。某些抗菌藥物存在“抗生素后效應(yīng)”，指在低于最低抑菌濃度 以后繼續(xù)抑制這類細(xì)菌的生長。氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物對革蘭陰性桿菌的“抗生素后效應(yīng)”比較長，β-內(nèi)酰胺類抗生素則與之相反。時間依賴性抗菌素對濃度的依賴性及抗生素后效應(yīng)往往交差，臨床使用中，需多次給藥、連續(xù)滴注。

3.4給藥途徑

除了選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?、計量合理，用藥方式也是有效的?jīng)驗治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。靜脈給藥是HAP 病人的首選，部分患者可口服給藥，但霧化吸入給藥在HAP 病人中的效果仍不明確，但更多是輔助治療 MRD 革蘭陰性菌感染，且同時全身使用抗生素治療后，效果不佳者。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)霧化吸入阿米卡星可改善 VAP 病人預(yù)后，提高細(xì)菌清除率及遠(yuǎn)期脫機(jī)率，且不增加局部應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)[12] 。

3.5 特殊病原體感染的抗生素治療

臨床上最常見的 4 種多重耐藥的細(xì)菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌。這些患者的呼吸道分泌物較為粘稠，加上體質(zhì)原因?qū)е屡盘盗Χ认陆?，?dǎo)致常規(guī)給予抗生素抗感染治療，糖皮質(zhì)激素抗炎治療，機(jī)械通氣及營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療效果不佳。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（BAL）是通過纖維支氣管鏡對支氣管以下肺段或亞肺段水平，反復(fù)以無菌生理鹽水灌洗、回收，開始該技術(shù)更多應(yīng)用于肺部相關(guān)疾病的診斷。隨著大量臨床實踐證實發(fā)現(xiàn)，BAL可有效緩解肺炎患者的病情[13-14]。其可能與BAL在灌洗過程中可有效的清除氣道膿性分泌物，改善通氣，阻斷因痰液滯留引起的炎癥加重，加快支氣管粘膜的修復(fù)和清理作用等機(jī)制有關(guān)。

3.6中醫(yī)治療肺炎

中醫(yī)對肺炎的發(fā)病機(jī)制及治療有不同見解，中醫(yī)認(rèn)為肺炎是一種因外邪侵襲人體引起的肺衛(wèi)受邪，宣肅衛(wèi)外失司，以致痰濁內(nèi)生、肺絡(luò)受損，表現(xiàn)為痰熱壅肺證、咳嗽等癥狀的疾病[15]。清熱化痰是治療肺炎中應(yīng)用較為廣泛的方法，其中痰熱清注射液是最具有代表性的清熱化痰類中成藥，其治療效果已經(jīng)被多項研究所證實[16]。

痰熱清注射液由黃零、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翅組成[17]。其中金銀花甘寒，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱等功效;連翹苦微寒，具有清熱解毒、消癰散結(jié)、疏散風(fēng)熱之功效。二者相須為用既有清涼透灣、清熱解毒的作用，又有芳香避移的功效，在透解衛(wèi)氣分邪毒的同時，兼顧了溫?zé)岵⌒岸鄴兑篇氈畾獾奶攸c?，F(xiàn)代藥理研究揭示，金銀花對生物被膜有抑制作用，連翅具有抗病原體、抗炎、解熱等作用[18]，研究證實痰熱清注射液對院內(nèi)感染中常見細(xì)菌均有明顯的抑制作用，且在霧化吸入和氣道內(nèi)注入給藥治療時，未見明顯毒副作用，且療效可靠[19-20]。

4 小結(jié)與展望

HAP是一種常見的醫(yī)院獲得性感染，尤其合并多種高危因素，按照治療的原則給予抗感染，抗炎，機(jī)械通氣及營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療為主。

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