子宮異常出血診治現(xiàn)狀及進(jìn)展

黃霞

【關(guān)鍵詞】 子宮異常出血;診斷;治療

【中圖分類號(hào)】R711.52【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）06-0290-02

子宮異常出血（AUB）是指患者在非妊娠期子宮出現(xiàn)出血癥狀的常見(jiàn)婦科疾病，包括功能性出血和器質(zhì)性病變出血。FIGO根據(jù)AUB發(fā)病原因?qū)⑵浞譃?類，本文就目前AUB常用的診斷及治療方法做一綜述。

1 病因

AUB常見(jiàn)病因有子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌、排卵障礙、凝血功能障礙等，常與營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)[1]。患者常伴有月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)、白帶多、性交后出血等癥狀，若患者長(zhǎng)期存在AUB，則會(huì)出現(xiàn)貧血、神經(jīng)衰弱等系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。功能性出血多數(shù)多為圍絕經(jīng)期婦女，器質(zhì)性出血多為55歲以后絕經(jīng)婦女。

2 診斷與治療

2.1子宮內(nèi)膜息肉所致的AUB（AUB-P）

子宮內(nèi)膜息肉是因子宮內(nèi)膜受雌激素過(guò)多刺激導(dǎo)致內(nèi)膜腺體和間質(zhì)及其相應(yīng)血管發(fā)生瘤樣病變，好發(fā)于35歲以上婦女，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率上升。21%-39%為AUB-P，多發(fā)于肥胖、高血壓及長(zhǎng)期使用他莫昔芬的中年婦女[2]。AUB-P最佳檢查時(shí)間為周期第10天前經(jīng)盆腔B超檢查可發(fā)現(xiàn)，確診后應(yīng)在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。宮腔鏡電切術(shù)是AUB-P常用且療效顯著的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者癥狀和保留生育能力，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于近期無(wú)生育需求或已完成生育者可考慮使用短效口服避孕藥減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2子宮腺肌病所致的AUB（AUB-A）

子宮腺肌病可分為彌漫型和局限型兩類，以經(jīng)期長(zhǎng)、量大、痛經(jīng)等為主要臨床表現(xiàn)，可伴IMB、不孕。通常根據(jù)癥狀與CA125水平進(jìn)行初步診斷，經(jīng)盆腔超聲輔助檢查確診。對(duì)于癥狀較輕、不愿接受手術(shù)的患者可口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療3-6個(gè)月;對(duì)近期無(wú)生育需求、子宮大小較孕8周大小小者可使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）;對(duì)于育齡期且有生育需求的患者可使用GnRH-a治療3-6個(gè)月后根據(jù)具體情況給予輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)于年齡較大、癥狀較重、藥物治療無(wú)效且無(wú)生育需求的患者可行子宮切除術(shù)，對(duì)有生育需求的子宮腺肌瘤患者可行局部病灶切除、GnRH-a治療后輔予生殖技術(shù)治療[3]。

2.3子宮平滑肌瘤所致的AUB（AUB-L）

子宮平滑肌瘤可根據(jù)生長(zhǎng)部位分為宮腔黏膜下肌瘤與其余部位肌瘤，宮腔黏膜下肌瘤誘發(fā)AUB的概率較大，且無(wú)明顯癥狀，僅經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查等查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)。宮腔鏡或聯(lián)用腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)是常用的治療方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。對(duì)已完成生育、月經(jīng)過(guò)多的患者可口服短效避孕藥和LNG-IUS緩解癥狀。有生育需求的患者可使用GnRH-a、米非司酮治療3-6個(gè)月，待出血癥狀改善、肌瘤縮小后輔助生殖技術(shù)治療。

2.4子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致的AUB（AUB-M）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生是AUB終罕見(jiàn)而重要的病因。常見(jiàn)于肥胖、多囊卵巢綜合征及使用他莫昔芬的患者，少見(jiàn)于有排卵但黃體功能不全的患者。臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)稀發(fā)，患者常伴有不孕，需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查確診[5]。對(duì)于無(wú)生育需求的圍絕經(jīng)期患者可考慮行子宮切除術(shù)。對(duì)于有生育需求的育齡期患者經(jīng)全面評(píng)估后，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療3-6個(gè)月后行診刮加吸宮。

2.5全身凝血相關(guān)疾病所致的AUB（AUB-C）

全身凝血功能異常主要是因障礙性貧血、各類型白血病、凝血功能異常導(dǎo)致血小板功能失衡[6]?；颊叱１憩F(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、IMB等。AUB-C患者的治療應(yīng)與血液科技其他相關(guān)科室共同商定治療方案，以血液科治療方案為主，婦科采用藥物治療輔助控制月經(jīng)出血。若藥物控制無(wú)效或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，在患者病情控制、全身癥狀改善后可行手術(shù)治療。

2.6排卵障礙所致的AUB（AUB-O）

排卵障礙主要是由下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)異常，常發(fā)生于青春期及圍絕經(jīng)期女性，育齡期也可因甲狀腺疾病、肥胖等因素引起。診斷有無(wú)排卵常采用基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT），BBT根據(jù)黃體中期血孕酮水平變化測(cè)定[7]。AUB-O治療原則是，出血期止血并糾正貧血，改善凝血功能，止血后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，對(duì)有生育需求的患者行促排卵治療。通過(guò)口服避孕藥、診刮等方式止血，后半期孕激素治療調(diào)整周期利于卵巢軸功能恢復(fù)[8]。

2.7子宮內(nèi)膜局部異常所致的AUB（AUB-E）

AUB患者查體時(shí)有排卵周期且未見(jiàn)其他功能異常時(shí)可考慮為AUB-E。其主要癥狀為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜局部凝血功能異常、IMB及子宮內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制異常。目前AUB-E診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要是通過(guò)排卵經(jīng)期排除其他可能后確定。治療推薦先行藥物治療，對(duì)無(wú)生育需求者可考慮行子宮內(nèi)膜切除術(shù)[9]。

2.8 醫(yī)源性AUB（AUB-I）

AUB-I指患者使用性激素、放置節(jié)育環(huán)等引發(fā)AUB-I，機(jī)體內(nèi)雌激素與孕激素失衡是發(fā)生AUB-I的主要原因。通過(guò)詢問(wèn)服藥史、分析服藥與出血關(guān)系等確診。對(duì)有生育需求的患者行藥物治療并加強(qiáng)促排卵。對(duì)藥物治療無(wú)效且無(wú)生育需求者可行手術(shù)治療[10]。

2.9未分類的AUB（AUB-N）

少數(shù)AUB患者存在有動(dòng)靜脈畸形、剖腹產(chǎn)后子宮瘢痕缺損等罕見(jiàn)因素有關(guān)，目前未有完善的檢查方式作為診斷依據(jù)。經(jīng)陰道超聲檢查初步診斷后再經(jīng)造影檢查確診[11]。對(duì)有生育需求者在維持生命體征平穩(wěn)后選擇性行動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)生育無(wú)需求者可行子宮切除術(shù)。

3 小結(jié)

目前AUB的診斷主要通過(guò)相關(guān)輔助檢查并對(duì)相關(guān)病史及服藥史進(jìn)行調(diào)查確診，根據(jù)患者的適應(yīng)癥、年齡、相關(guān)禁忌、是否有生育需求等選擇治療方法，首先考慮藥物治療，對(duì)藥物治療無(wú)明顯效果、病灶部位結(jié)構(gòu)異常及無(wú)生育需求的患者可考慮手術(shù)治療。

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