3例極低出生體重兒經(jīng)PICC置管后發(fā)生疑似/ 確診漿膜腔積液的分析及討論

鄧成菊 熊永英 孫鳳玲

【關(guān)鍵詞】新生兒;PICC;漿膜腔積液;導(dǎo)管處理

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）06-0272-02

1 相關(guān)臨床資料

我院自開展PICC技術(shù)以來(lái)，共置管188例，發(fā)生疑似/確診漿膜腔積液1/2例，3例患兒病例資料如下：

例一：患兒，女，胎齡29+4周出生，體重1.28kg，于9月19日穿刺置PICC管，置管時(shí)體重1.16kg，CPAP輔助通氣下選擇右側(cè)貴要靜脈穿刺，送管順利，X片示導(dǎo)管尖端位于對(duì)側(cè)鎖骨下，予外撤到導(dǎo)管內(nèi)置9cm時(shí)調(diào)整體位重新送管順利，予再次X線定位導(dǎo)管尖端位于T5下緣。09月22日 16：00患兒在使用PICC過(guò)程中發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸部腫脹，立即給停止使用并胸片定位，X顯示導(dǎo)管尖端移位至右側(cè)下頜并出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，給拔出PICC導(dǎo)管后胸腔積液逐漸吸收，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。導(dǎo)管使用過(guò)程中患兒有多次俯臥位體位安置。

例二：患兒，男，胎齡30+5周出生，體重1.48kg，于年3月21日穿刺置PICC管，置管時(shí)體重1.5kg，CPAP輔助通氣下選擇右側(cè)貴要靜脈穿刺，送管順利，X片示導(dǎo)管尖端位于T7水平。03月21日 晚患兒出現(xiàn)病情變化，予氣管插管輔助通氣，氣管插管耗時(shí)約30分鐘，插管過(guò)程中患兒頭部被迫過(guò)度后仰多次，3月22日晨發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸部腫脹明顯，PICC回抽無(wú)回血，立即給停止使用并胸片定位，X顯示導(dǎo)管尖端移位至右側(cè)鎖骨下，給拔出PICC導(dǎo)管后頸部腫脹24小時(shí)內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。導(dǎo)管使用過(guò)程中患兒有俯臥位體位安置。

例三：患兒，女，胎齡29+5周出生，體重1.37kg，于7月4日穿刺置PICC管，置管時(shí)體重1.45kg，呼吸機(jī)常頻模式輔助通氣下選擇右側(cè)貴要靜脈穿刺，送管順利，X片示導(dǎo)管尖端位于T6水平。07月05日患兒出現(xiàn)呼吸增快、氧合不穩(wěn)定、胸廓飽滿、左側(cè)頸部腫脹情況，PICC回抽回血不暢，B超提示雙側(cè)胸腔積液，予暫停導(dǎo)管使用并行胸腔穿刺閉式引流，積液行乳糜試驗(yàn)，當(dāng)日乳糜試驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)陽(yáng)性，X線定位導(dǎo)管尖端位置移位至左胸鎖關(guān)節(jié)下方外側(cè)，予拔出導(dǎo)管。胸腔閉式引流2天后好轉(zhuǎn)拔出引流管。導(dǎo)管使用過(guò)程中患兒有俯臥位體位安置。

2 分析

2.1.三例患兒在置管后導(dǎo)管使用過(guò)程中均有俯臥位的體位安置。俯臥位有助于減輕患兒呼吸困難、改善氧合、降低呼吸機(jī)參數(shù)、加速胃排空、降低胃食管返流等好處[1-2]，在俯臥位體位安置過(guò)程中通常會(huì)將患兒頭偏一側(cè)。由于新生兒頸部柔軟，擺放體位時(shí)容易出現(xiàn)患兒下頜角與肩平齊角度，而在頭偏向穿刺對(duì)側(cè)時(shí)，這樣的角度會(huì)造成穿刺側(cè)頸部的肌肉、血管等被過(guò)度牽拉、受壓，由于血管被牽拉變長(zhǎng)，肌肉受壓后擠壓血管，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力變小、循環(huán)阻力增加，加上上腔靜脈粗（早產(chǎn)兒內(nèi)徑可達(dá)2cm[8]）、短、血流壓力大以及導(dǎo)管使用過(guò)程中輸液速度所造成的壓力變化，更容易使1.9Fr細(xì)、軟的導(dǎo)管因壓力改變而產(chǎn)生移位，從而增加PICC并發(fā)胸膜腔積液的可能。例二患兒氣管插管過(guò)程中頭頸部被迫后仰多次，且氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是筆者認(rèn)為造成其導(dǎo)管移位的重要影響因素。

2.2.三例患兒的處理措施中均包含拔出PICC導(dǎo)管。導(dǎo)管拔出后腫脹消退明顯，積液吸收或經(jīng)引流后病情好轉(zhuǎn)。關(guān)于PICC并發(fā)漿膜腔積液的處理措施中絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的處理方法均為拔出PICC導(dǎo)管[3-5]，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道可暫時(shí)保留導(dǎo)管，待情況好轉(zhuǎn)后繼續(xù)使用[6-7]。

3 討論：

PICC導(dǎo)管屬于中心靜脈導(dǎo)管，在臨床應(yīng)用中不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。新生兒PICC置管部位選擇具有多樣性如可選擇上肢靜脈、下肢靜脈、頭部靜脈等。漿膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔。漿膜腔積液是CVC罕見致死性并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.5%～3.0%，病死率高達(dá)30%～91% ，國(guó)內(nèi)2010年麥菁蕓等首次報(bào)道CVC導(dǎo)致胸膜腔積液[8]。導(dǎo)致漿膜腔積液的原因有很多，但CVC導(dǎo)管末端位置過(guò)淺是發(fā)生漿膜腔積液最重要危險(xiǎn)因素[8]。有報(bào)道[9]PICC相關(guān)性胸腔積液發(fā)生率為0.3%～2%。我科新生兒PICC漿膜腔積液發(fā)生率為1.06%～1.59%，與報(bào)道水平一致。因此筆者認(rèn)為：

3.1在給經(jīng)上肢PICC置管患兒行俯臥位時(shí)應(yīng)注意，盡最大可能維持患兒舒適、自然、功能體位，頭偏一側(cè)時(shí)盡可能采取頭偏穿刺側(cè)俯臥，或用輔助用具將患兒頭部墊高一定角度，使患兒下頜角與肩不平齊，有條件者甚至可借輔助用品將患兒頭部與脊柱維持軸線體位，避免過(guò)度牽拉、壓迫穿刺側(cè)肢體及頸部肌肉、血管組織，減輕受壓力度，增進(jìn)受壓頸部血液循環(huán);同時(shí)抬高床頭15°到30°，并將穿刺側(cè)肢體屈曲內(nèi)收于軀干旁，以保證導(dǎo)管尖端位置停留在預(yù)期位置從而達(dá)到導(dǎo)管使用要求。在急救過(guò)程中也盡可能避免患兒長(zhǎng)時(shí)間處于被迫體位，如頭頸部過(guò)度后仰。

3.2在出現(xiàn)疑似漿膜腔積液時(shí)應(yīng)立即暫停導(dǎo)管使用，根據(jù)患兒情況綜合考慮是否拔出導(dǎo)管。除考慮病情治療外，還應(yīng)結(jié)合患兒基礎(chǔ)情況如靜脈再穿刺難易程度、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給狀況、暫停導(dǎo)管使用后積液的吸收速度，以及患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況、導(dǎo)管移位位置、導(dǎo)管再次復(fù)位可能性等因素，必要時(shí)可將導(dǎo)管退出易引起漿膜腔積液的高風(fēng)險(xiǎn)位置作為外周靜脈或中長(zhǎng)期導(dǎo)管使用，以期能用最簡(jiǎn)潔的方法達(dá)到最佳治療目的。

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