膽囊癌根治術后并發(fā)乳糜漏一例

拜云虎，郭寧輝，孔二亮，王全暉

（聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450042，1.普外科，2.麻醉科）

乳糜漏（chylous leakage，CL）是由乳糜池及其主要分支損傷造成的淋巴液外漏，最常見的原因為醫(yī)源性損傷[1]。CL伴隨蛋白質和淋巴細胞外漏而導致營養(yǎng)不良和免疫功能降低[2]。CL可導致血容量減少、電解質失衡、營養(yǎng)不良、切口愈合延遲、免疫功能低下，甚至嚴重的敗血癥和死亡[3]。CT還可導致乳糜性腹水，即為腹膜腔內富含甘油三酸酯的液體積累。既往研究表明腹主動脈手術（0～1%）和伴有腹膜后淋巴結清掃（2%～7%）的腫瘤外科手術與CL發(fā)生具有密切關聯(lián)[4]。醫(yī)源性CL是一種罕見且常?？晌＜吧膰乐夭l(fā)癥，在頸淋巴結清掃術中發(fā)生率高達1.0%～2.5%，其中約75%的病例發(fā)生在左側頸淋巴結清掃術中，分析其原因主要與胸導管位置密切相關[5]。而膽囊癌根治術后出現(xiàn)CL病例十分罕見，具體發(fā)病病例目前仍無相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)將一例開腹膽囊癌根治術后出現(xiàn)乳糜漏報道如下。

圖1 上腹部CT平掃示膽囊占位，增強期明顯強化，門脈期快速強化減弱。

病例

患者女性，76歲，BMI 24 kg/m2，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位1周”于2019年11月18日入我院，入院體格檢查：未見陽性體征。實驗室檢驗：血尿便常規(guī)、肝、腎功能、生化、腫瘤標志物、凝血等均未見異常，血管內皮生長因子：220.49 pg/mL。彩超提示：膽囊壁實性占位性病變（2.5 cm×1.5 cm）。腹部CT示：膽囊占位（見圖1）。

患者于2019年11月25日在全麻下行開腹膽囊癌根治術。術中行膽囊切除術后送冰凍病理檢查，報惡性且已浸及肌層（T2），遂行膽囊癌根治術：淋巴結清掃+切除距離膽囊床2 cm肝組織。清掃的淋巴結范圍：8a（肝總動脈前）、8p（肝總動脈后）、12a（肝動脈旁）、12b（膽總管旁）、12c（前哨淋巴結）、12p（門靜脈后）。術后常規(guī)病理結果回報：膽囊粘膜內見一菜花樣腫物，直徑2 cm。提示：（1）膽囊中分化腺癌，癌組織浸潤至膽囊肌層，膽管切緣未見癌細胞，脈管未見癌（見圖2a）；（2）肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結均未見轉移（0/17）；（3）肝組織未見癌，匯管區(qū)可見慢性炎細胞浸潤。免疫組化結果顯示：CD34（血管+），CEA（-），CK8/18（+），D2-40（-），EGFR（-），EMA（+），HER-2（-），Ki-67（+40%），p53（+） （見圖2b）?；颊咝g后給予止血、抗炎、抑酸、保肝、補液、補充電解質、維生素等處理。并在術后第1、3、7天定期檢測肝功能、腎功能，電解質、血糖、血常規(guī)，無明顯異常結果，未出現(xiàn)水電解質平衡紊亂，無發(fā)熱、腹腔感染表現(xiàn)。第2天腹腔引流液量約45 mL，引流液由紅色逐步變?yōu)榈t色，體溫正常，腹部查體無壓痛、反跳痛。第3天囑患者進少量全流食后，腹腔引流液驟增至350 mL以上，引流液顏色淡紅中伴有乳糜色，略渾濁，考慮為乳糜漏，遂行引流液乳糜定性試驗為陽性，復查肝功能、腎功能、電解質、血糖、血常規(guī)，無明顯異常結果，囑患者禁食水。第4天患者腹腔引流液仍為乳糜色，遂囑患者高蛋白、低脂、清淡流食，加強營養(yǎng)攝入量及維持水、電解質平衡，同時保持引流管通暢。第7天復查肝腎功能、電解質、血糖、血常規(guī)，無明顯異常結果。第10天腹腔引流量逐漸減少，每日引流量約100～180 mL，為淡乳糜色。行腹腔彩超檢查，未見明顯腹腔積液。繼續(xù)保持引流管通常引流，囑患者清淡飲食。第22天時引流液由100 mL左右銳減至10～20 mL，給予間斷夾閉引流管1 d，患者無明顯腹部不適，查體未見陽性體征，復查腹部彩超提示未見明顯腹腔積液，遂觀察1 d后拔除引流管。

圖2 組織病理圖片（×40）

討論

乳糜漏多發(fā)生于頭頸部外科、腹部血管、腹膜后等較大型的手術中，而膽囊癌根治術后發(fā)生乳糜漏的報道極少[6]。筆者查閱國內外相關資料，在膽囊癌手術后并發(fā)乳糜漏目前尚未見相關報道。從理論上分析，術后乳糜漏的發(fā)生多為術中損傷淋巴管（結）所致。本例患者施行開腹膽囊癌根治術的手術操作遵循中國2015版膽囊癌診治和治療指南，手術過程中肝十二指腸韌帶及肝動脈旁淋巴結清掃過程中嚴格按照鉗夾、切斷、縫扎或結扎的方法進行（部分離斷使用超聲刀），手術中術野暴露清晰，脈管進行骨骼化，術中在肝十二指腸韌帶內未見明顯腫大的淋巴結（12c組前哨淋巴結也并未見腫大），術中使用超聲刀確切予以清掃淋巴結，未見明顯的出血。術后出現(xiàn)乳糜漏可能原因如下：（1）可能術中清掃12組、8組淋巴結時使用超聲刀凝固不充分；（2）術中操作意外損傷周圍淋巴管；（3）線結結扎不確切或者術后脫落；（4）患者存在解剖異常的淋巴管。

乳糜漏的當前治療主要包括保守療法、手術結扎或修復、介入放射療法。在大多數(shù)情況下，保守治療足以控制大部分乳糜滲漏，如：局部加壓敷料，使用中鏈甘油三酸酯或無脂肪飲食進行飲食方面的調整，以及生長抑素類似物（例如奧曲肽）的藥物治療[7]。但是，另外一小部分發(fā)生大量乳糜瘺的患者對保守治療無反應，通常需要導管栓塞，淋巴管造影，胸腔鏡導管結扎手術或腹膜分流術等外科手段進行干預[3，8]。近幾年有德國研究者提出使用放射療法[9-10]、以及熒光顯微鏡[11]治療難治性的乳糜漏，效果較佳。

盡管乳糜漏的發(fā)生率較低，但這種并發(fā)癥會延長住院時間，增加繼發(fā)性疾病的發(fā)病風險并降低患者的生活質量，從而對患者產(chǎn)生負面影響。乳糜漏主要原因是術中清掃淋巴結導致，因此術中清掃淋巴結和淋巴管時一定要確切，是否需要線結+超導離斷雙重預防淋巴漏，值得每一位臨床外科醫(yī)師思考。本文提供一例臨床罕見的膽囊癌根治術后淋巴漏，為廣大臨床外科醫(yī)師提供借鑒。