肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷和治療

周波，韓少良，陳宗靜，孔令銘

（1.溫州市急救中心 醫(yī)務(wù)科，浙江 溫州 325000；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，2.胃腸外科，3.肝膽外科）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種臨床上比較少見的肝臟良性腫瘤樣占位病變[1-3]。盡管本病并非真正的腫瘤，無惡性變，鮮有出血，但由于本病缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，有時(shí)很難與肝細(xì)胞癌及肝腺瘤相鑒別，術(shù)前確診比較困難[4-8]。本文對(duì)61例經(jīng)臨床及病理證實(shí)FNH的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)FNH的診療水平，減少誤診漏診。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1995年1月至2019年12月間行外科治療的FNH患者61例，其中男28例，女33例，平均年齡為35.6（14～61）歲。所有病例均經(jīng)病理學(xué)診斷為FNH。本組病例均為單發(fā)結(jié)節(jié)，其中位于肝左葉21例，肝右葉40例，病灶平均直徑為4.3（2.5～8.0）cm。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

本組42例（68.9%）無臨床癥狀，經(jīng)體檢影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變；而其余19例（31.1%）有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛。既往乙型肝炎病史5例，口服避孕藥病史1例。實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能、AFP及CA199均在正常范圍內(nèi)，HBsAg陽性9例，HBsAb陽性7例。

1.3 病理學(xué)診斷

所有病例均經(jīng)一位病理科主任醫(yī)師再次復(fù)核病理切片進(jìn)行質(zhì)控。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

所有病例均實(shí)施腹部超聲檢查，表現(xiàn)為低回聲病灶48例（78.7%），高回聲結(jié)節(jié)13例（包括星狀瘢痕圖像6例） （21.3%）。CT檢查表現(xiàn)為低密度病灶47例（77.0%），等密度病灶14例（23.0%），其中中央瘢痕組織延遲強(qiáng)化9例（0.1%）。MRI掃描表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)或稍低信號(hào)35例（57.4%），T2WI呈均勻的等信號(hào)或稍高信號(hào)26例（42.6%）。典型FNH的腹部超聲、CT及MRI影像如圖1所示。

圖1 典型FNH的超聲、CT、MRI影像及病理圖

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

肉眼剖面為黃褐色或黃白色、質(zhì)地韌實(shí)結(jié)節(jié)、邊界清晰，病灶內(nèi)見放射狀纖維組織3例。鏡下見肝細(xì)胞大量增生，被纖維結(jié)締組織增生分隔而呈結(jié)節(jié)狀，周圍見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明顯細(xì)胞異型及核分裂像。免疫組化染色CD34陽性、Masson染色為間質(zhì)下組織增生陽性。另外，伴輕度肝硬化2例、合并脂肪肝3例。見圖1F。

2.3 手術(shù)情況與并發(fā)癥

本組病例均實(shí)施外科手術(shù)，其中開腹手術(shù)22例及腹腔鏡手術(shù)39例，具體手術(shù)方式包括肝腫瘤剜除術(shù)35例，肝不規(guī)則切除術(shù)22例，左半肝切除術(shù)2例及肝段切除術(shù)2例；其中6例實(shí)施聯(lián)合切除術(shù)（肝囊腫開窗術(shù)1例、腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例及卵巢囊腫剝離術(shù)1例）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共3例，包括膽漏、切口感染及肺部感染各1例，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，無死亡病例。

2.4 隨訪情況

通過門診復(fù)診及電話隨訪術(shù)后隨訪1～10年（中位時(shí)間4.6年），其中失訪6例（9.8%），其余55例（90.2%）均獲得隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及惡性變。

3 討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）是一種臨床上比較少見的肝臟良性病變，其發(fā)病率僅次于肝血管瘤，約占肝臟原發(fā)腫瘤的8%[1-3]。FNH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FNH是肝實(shí)質(zhì)對(duì)先天性動(dòng)脈畸形的一種增生型反應(yīng)，而不是真正意義上的腫瘤，其發(fā)生可能與口服避孕藥有關(guān)[2-5]。

3.1 FNH的臨床特征

FNH男女均可發(fā)病，特別是30～40歲的年輕女性高發(fā)，多數(shù)患者無臨床癥狀，僅在體檢或外科手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有右上腹脹痛不適等。Naganuma等[1]分析53例FNH（59個(gè)病灶）的臨床資料，發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病率相差無幾（30:23）。黃俊等[2]分析38例FNH的臨床資料，發(fā)現(xiàn)30例（78.9%）年齡＜40歲，26例（68.4%）無癥狀，32例（84.2%）例肝功能正常，所有病例AFP均陰性。本組無臨床癥狀、經(jīng)體檢影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變42例（68.9%），而伴有上腹部不適或疼痛等癥狀僅有19例（31.1%）。

一般FNH實(shí)驗(yàn)室檢查無任何特殊發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)病例因其腫塊壓迫肝膽管，可引起肝功能異常，但AFP、CA199等腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)亦為陰性，這有助于與肝細(xì)胞癌等相鑒別。本組5例存在乙型肝炎病史，1例有口服避孕藥病史。實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能均在正常范圍內(nèi)，AFP及CA199均正常。

3.2 FNH的影像學(xué)檢查

由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物，F(xiàn)NH臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但目前常用的B超、CT及MRI等的診斷敏感性及特異度均不高，常因其難與肝腺瘤及肝血管瘤等相鑒別而誤診，從而選擇不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除或介入治療，給患者帶來了不必要的創(chuàng)傷。Negr?o de Figueiredo等[8]對(duì)244例常規(guī)超聲檢查可疑FNH病例實(shí)施超聲造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)221例是FNH，超聲造影的敏感性及特異性分別為97%及76%。本組所有病例均實(shí)施腹部超聲檢查，表現(xiàn)為低回聲病灶48例（78.7%），高回聲結(jié)節(jié)13例（21.3%），沒有病例實(shí)施超聲造影檢查。

CT掃描病灶呈等密度或低密度，中心伴更低密度；動(dòng)脈期病灶均勻強(qiáng)化，邊界不光滑，病灶中央瘢痕區(qū)呈放射狀低密度區(qū)；門靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化明顯減退，但中央瘢痕組織延遲強(qiáng)化[8-11]。Xu等[9]認(rèn)為聯(lián)合光譜CT及血清AFP可提高FNH的診斷率。本組病例均實(shí)施CT掃描，表現(xiàn)為低密度病灶47例（77.0%）及等密度病灶14例（22.9%），后者包括病灶中央瘢痕組織延遲強(qiáng)化9例。

MRI檢查常表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI呈均勻的等信號(hào)或稍高信號(hào)，門靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化明顯減退。另外，尤其以釓作為造影劑的MRI檢查可以提高FNH確診率。Sannier等[10]發(fā)現(xiàn)FNH病例MRI診斷的病理診斷符合率為75.6%、且敏感性為97%。本組病例MRI檢查表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)或稍低信號(hào)35例（57.4%），T2WI呈均勻的等信號(hào)或稍高信號(hào)26例（42.6%）。

3.3 FNH的手術(shù)適應(yīng)證與治療方法

由于FNH具有生長(zhǎng)速度緩慢及無惡變危險(xiǎn)的特點(diǎn)，少數(shù)病例甚至可出現(xiàn)自發(fā)縮小情況。因此，對(duì)于FNH是否選擇手術(shù)切除仍存在較大爭(zhēng)議，不少學(xué)者建議對(duì)已經(jīng)確診但無癥狀且病灶較小FNH可以密切隨訪觀察，暫不做處理[5-10]。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和作者經(jīng)驗(yàn)，如果出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮采用手術(shù)治療：（1）診斷不明確且病灶進(jìn)行性增大，也無法排除惡性腫瘤者；（2）雖然明確診斷為FNH，伴有上腹部疼痛等癥狀而影響生活質(zhì)量且腫瘤直徑＞5 cm者；（3）隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性增大者（每年增長(zhǎng)＞5 cm）；（4）合并其他需要手術(shù)處理的上腹部疾病者，如膽囊結(jié)石等；（5）壓迫門靜脈而引起門靜脈高壓或壓迫下腔靜脈FNH者；（6）乙型肝炎表面抗原檢測(cè)結(jié)果陽性的患者；（7）對(duì)于口服避孕藥的患者，可以先停藥，待病灶縮小后再切除[4-8]。

手術(shù)切除方法以局部切除、肝段切除或肝葉切除為主，對(duì)于較大的難以切除的腫瘤可以先行肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞控制癥狀，待腫瘤縮小后再行二期切除。也可選擇B超引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融、腹腔鏡下射頻消融等治療方法。本組病例均實(shí)施外科手術(shù)，其中開腹手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)39例，具體手術(shù)方式包括肝腫瘤剜除術(shù)35例（開腹手術(shù)12例，腹腔鏡手術(shù)23例），肝不規(guī)則切除術(shù)22例（開腹手術(shù)6例，腹腔鏡手術(shù)16例），左半肝切除術(shù)2例及肝段切除術(shù)2例。

Perrakis等[6]回顧性分析107例FNH的隨訪資料（中位隨訪113個(gè)月），其中手術(shù)組98例，觀察組107例。發(fā)現(xiàn)手術(shù)組有12例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例，且92%手術(shù)病例的癥狀減輕；而觀察組有9例（13%）癥狀增多，僅3例（4%）腫瘤明顯增大。Perrakis等[7]報(bào)道293例FNH的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是13%，認(rèn)為外科切除術(shù)是治療FNH的安全有效手段。李智宇等[11]報(bào)道72例手術(shù)切除FNH術(shù)后隨訪6～96個(gè)月，無一例死于原發(fā)病，l例3年后復(fù)發(fā)，未予特殊處理。Weimann等[12]報(bào)道150例FNH的32個(gè)月隨訪資料結(jié)果，80%病例未發(fā)現(xiàn)腫瘤增大及7%病例腫瘤縮小，并無腫瘤破裂及惡變。本組病例術(shù)后隨訪1～10年（中位時(shí)間4.6年），除失訪6例（9.8%）外，其他55例（90.2%）未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及惡性變。

綜上所述，聯(lián)合多種影像學(xué)檢查方法可提高FNH術(shù)前診斷率，手術(shù)切除不僅安全而且可獲得良好的效果。