龍膽瀉肝湯加減對(duì)肝火上炎型高血壓患者血壓、中醫(yī)癥候積分及生存質(zhì)量的影響

左 玲 王志業(yè) 崔冬雯

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，廣東湛江524003；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東湛江524003

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓屬于“眩暈”“中風(fēng)”或者“頭痛”等范疇，主要由于飲食內(nèi)傷、七情六欲過(guò)度及體衰久病等引起，病位在心、腎、肝、脾。根據(jù)2011版中醫(yī)高血壓診療指南，高血壓病患者主要表現(xiàn)為七種證型，其中臨床上較為常見(jiàn)的證型為肝火上炎證，以易怒、煩躁、面紅、目赤、頭暈等為主證，治療上以清肝瀉火為基本原則[1]。本研究應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合硝苯地平控釋片治療肝火上炎型高血壓，觀察其對(duì)患者血壓、中醫(yī)癥候積分及生活質(zhì)量的影響，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2019年9月在我院心血管內(nèi)科和中醫(yī)科確診的原發(fā)性高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓2、3級(jí)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型為肝火上炎證；（2）年齡18～75歲；（3）就診前2周未服用中藥及降壓藥物；（4）無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，肝腎功能正常；（5）無(wú)急性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）既往對(duì)中藥有過(guò)敏史者；（3）合并嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙、急性腦出血、腦梗塞及血液系統(tǒng)疾病者；（4）既往有消化道潰瘍病史者。

本研究共選取80例符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組男24例，女16例；年齡45～73歲，平均（60.8±11.1）歲；病程2～6年，平均（3.80±0.76）年。觀察組男28例，女12例；年齡48～69歲，平均（57.4±8.3）歲；病程1～5年，平均（3.65±0.66）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在研究前簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性高血壓西醫(yī)診斷符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，2級(jí)高血壓：收縮壓160～179mm Hg和（或）舒張壓100～109mm Hg；3級(jí)高血壓：收縮壓≥180mm Hg和（或）舒張壓≥110mm Hg。中醫(yī)辨證分型符合《高血壓中醫(yī)診療指南》[1]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，肝火上炎證主癥：面紅目赤、頭暈脹痛、煩躁易怒；次癥：便秘溲黃、脅痛口苦、耳鳴如潮；舌象：舌紅，苔黃；脈象：脈弦數(shù)。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者服用硝苯地平控釋片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司，J20130115），30mg Qd，依據(jù)患者血壓適當(dāng)調(diào)整劑量，最大量不超過(guò)60mg；觀察組患者服用硝苯地平控釋片加龍膽瀉肝湯（由廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥房制備，方劑組成：龍膽草6g，車前子、生地黃、黃芩、梔子各9g，柴胡、澤瀉各12g，當(dāng)歸3g，甘草6g），根據(jù)中醫(yī)癥候適當(dāng)加減：頭暈，頭痛，加珍珠母及石決明各30g；脅肋灼痛，加白芍9g，川楝子12g，香附6g；急躁易怒，舌苔黃膩，大便不爽，加黃連9g，膽南星6g；目赤耳鳴，偏頭痛，加決明子、蟬蛻、夏枯草各9g，菊花10g；大便秘結(jié)，加瓜蔞仁15g，柏子仁9g；心煩，口舌生瘡舌，小便黃，加石膏30g，穿心蓮15g[1]。每日1劑，早晚兩次，飯后溫服，每個(gè)療程14d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓 測(cè)量患者治療前后血壓：在非同一天內(nèi)靜息狀態(tài)下測(cè)量血壓3次，取平均值。

1.4.2 中醫(yī)癥候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，動(dòng)態(tài)觀察癥候變化，癥候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用積分法。依據(jù)原發(fā)性高血壓中醫(yī)常見(jiàn)癥候分級(jí)記分，主癥和次癥均分為四個(gè)等級(jí)，分別為無(wú)、輕、中、重。主證分別記0、3、6、9分，次癥分別記0、2、4、6 分[3]。

1.4.3 生存質(zhì)量 根據(jù)SF-36量表，對(duì)患者的軀體功能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、活力等進(jìn)行量化評(píng)分。將各條目計(jì)分相加獲得實(shí)際得分，根據(jù)以下公式計(jì)算各維度最終得分。最終得分=（實(shí)際得分-可能最低分）/（可能最高分-可能最低分）×100%[4]。

軀體功能：根據(jù)SF-36量表中的條目3答案“很受限，稍受限，完全不受限”進(jìn)行條目編碼和計(jì)分，分別計(jì)分為 1、2、3。

總體健康：根據(jù)SF-36量表中的條目1、11編碼和計(jì)分，其中條目1中答案“非常好、很好、好、一般、差”分別計(jì)分為 5.0、4.4、3.4、2.0、1.0；條目 11中答案“絕對(duì)正確、大部分正確、不能肯定、大部分錯(cuò)誤、絕對(duì)錯(cuò)誤”按（1）（3）條目分別計(jì)分為 1、2、3、4、5，按（2）（4）條目分別計(jì)分為 5、4、3、2、1。

社會(huì)功能：根據(jù)SF-36量表中的條目6、10編碼和計(jì)分，其中條目6中答案“完全沒(méi)有影響、有一點(diǎn)影響、中等影響、影響很大、影響非常大”分別計(jì)分為 5、4、3、2、1；條目 10 中答案“所有時(shí)間、大部分時(shí)間、一部分時(shí)間、小部分時(shí)間、沒(méi)有這種感覺(jué)”分別計(jì)分為 1、2、3、4、5。

精神健康：根據(jù)SF-36量表中的條目9編碼和計(jì)分，條目9答案“所有時(shí)間、絕大部分時(shí)間、大部分時(shí)間、一部分時(shí)間、小部分時(shí)間、沒(méi)有感覺(jué)”按（2）（3）（6）條目分別計(jì)分為 1、2、3、4、5、6，按（4）（8）條目分別計(jì)分為 6、5、4、3、2、1。

表1 兩組血壓比較（x ± s，mm Hg）

表2 兩組患者高血壓治療效果比較[n（%）]

活力：條目及答案同精神健康，按（7）（9）條目分別計(jì)分為 1、2、3、4、5、6，按（1）（5）條目分別計(jì)分為 6、5、4、3、2、1。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

降壓療效[5]：血壓降至正常；收縮壓下降幅度＞30mm Hg和（或）舒張壓下降幅度＞20mm Hg，具備以上1項(xiàng)為顯效。血壓未降至正常，收縮壓下降10～30mm Hg和（或）舒張壓下降10～20mm Hg，視為有效。血壓未降至正常，收縮壓下降＜10mm Hg和（或）舒張壓下降＜10mm Hg則判斷為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

中醫(yī)癥候療效[6]：總有效率=［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%。顯效：中醫(yī)癥狀及體征顯著改善，總有效率（積分值降低）≥70%；有效：中醫(yī)癥狀及體征有所改善，總有效率（積分值降低）≥30%；無(wú)效：中醫(yī)癥狀及體征無(wú)明顯改善，總有效率（積分值降低）＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料以（）表示，同組治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓比較

治療前組間比較，兩組患者的收縮壓和舒張壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)比較，觀察組治療后收縮壓和舒張壓分別為（127.27±7.52）mm Hg 和（85.53±3.84）mm Hg，顯 著 低 于 治 療 前 的（161.99±11.03）mm Hg和（101.21±5.22）mm Hg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同樣，對(duì)照組治療后收縮壓和舒張壓亦均不同程度地下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組患者的收縮壓、舒張壓均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血壓療效比較

治療后對(duì)照組顯效16例，有效14例，無(wú)效10例，總有效率為75.00%；觀察組顯效21例，有效16例，無(wú)效3例，總有效率為92.50%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

治療前對(duì)照組和觀察組患者的中醫(yī)癥候積分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與治療前相比，治療后對(duì)照組和觀察組患者的中醫(yī)癥候積分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者的中醫(yī)癥候積分為（7.30±1.64）分，低于對(duì)照組的（9.70±1.42）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者中醫(yī)整體癥候療效比較

治療后對(duì)照組中醫(yī)癥候16例顯效，15例有效，9例無(wú)效，總有效率為77.50%；觀察組20例顯效，18例有效，2例無(wú)效，總有效率95.00%。觀察組患者中醫(yī)整體癥候改善有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較（x ± s，分）

表4 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較[n（%）]

表5 兩組患者生存質(zhì)量比較（x ± s，分）

2.5 治療后兩組患者生存質(zhì)量比較

治療后觀察組患者的軀體功能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、活力等評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

高血壓主要特征是體循環(huán)動(dòng)脈壓升高[7]，若控制不佳，長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心、腎、腦等多器官功能性損害，甚至器質(zhì)性病變，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命[8]。目前對(duì)高血壓的治療除了常規(guī)西藥之外，中醫(yī)中藥對(duì)高血壓病的防治優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，如能夠平穩(wěn)降壓、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、保護(hù)靶器官、減少不良事件發(fā)生等[9]。

硝苯地平屬于二氫砒啶類鈣離子拮抗劑，有效舒張外周阻力血管，降低收縮壓和舒張壓，同時(shí)可抑制心肌收縮，降低心肌代謝，減少心肌耗氧量，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張[10]。隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，硝苯地平控釋片在減少患者心腦血管疾病并發(fā)癥方面具有一定的局限性[11]。中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓病采用辨證論治的方法，根據(jù)中醫(yī)證候分為肝火上炎證、痰濕內(nèi)阻證、瘀血內(nèi)阻證等7種類型[1]。臨床上肝火上炎證多見(jiàn)，多因情志不暢致肝火勝，或肝木受損，火氣內(nèi)生，或陽(yáng)盛之體，易感熱邪導(dǎo)致肝經(jīng)之火，循經(jīng)上炎，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁易怒等[12]。本研究觀察組在硝苯地平控釋片的基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯治療，同時(shí)根據(jù)患者不同癥狀對(duì)龍膽瀉肝湯適當(dāng)加減取得了良好的療效。研究表明，與單用硝苯地平組比較，聯(lián)合用藥組患者的血壓、中醫(yī)癥候積分降低更明顯，觀察組降壓療效、中醫(yī)癥候療效均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明在硝苯地平控釋片的基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯能夠顯著降低患者血壓，有效改善高血壓患者肝火上炎癥狀，提高臨床療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為龍膽瀉肝湯方中龍膽草大苦大寒，歸肝、膽、胃經(jīng)，具有瀉肝膽實(shí)火、利肝經(jīng)濕熱之功效，為君藥；黃芩、梔子清熱燥濕，苦寒瀉火，增強(qiáng)君藥瀉火除濕之功效，為臣藥；澤瀉、車前子滲濕泄熱，通利血脈；生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血為佐藥；柴胡舒暢肝膽之氣；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中[13]?，F(xiàn)代藥理表明龍膽瀉肝湯顯著升高CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgA水平，降低IgG、IgE水平，有效介導(dǎo)細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)[14]。龍膽草活性成分龍膽苦苷顯著減輕缺血再灌注對(duì)心肌的損傷，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌梗死后LDH水平，增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性[15]。此外，黃芩與梔子能夠抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，減輕內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷[16]。以上結(jié)果表明龍膽瀉肝湯在減輕高血壓對(duì)靶器官的損傷方面具有一定的保護(hù)作用，能夠有效減少意外事件的發(fā)生。

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化不斷增加，高血壓患病人數(shù)逐年增加，高血壓患者的生存質(zhì)量受到越來(lái)越多的關(guān)注。對(duì)疾病和臨床療效的評(píng)價(jià)逐漸轉(zhuǎn)向健康狀態(tài)改變對(duì)生理、心理功能、社會(huì)適應(yīng)能力以及角色活動(dòng)等多方面的影響[4]。有研究表明高血壓對(duì)老年患者的生存質(zhì)量影響巨大，老年高血壓患者生存質(zhì)量明顯差于非高血壓人群，高血壓與患者的生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[4，17]。目前國(guó)內(nèi)廣泛采用SF-36普適性量表進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)估。SF-36量表主要通過(guò)生理健康和心理健康兩個(gè)方面對(duì)高血壓患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有較好的信度、效度與靈敏度[18]。因此本研究將生理健康領(lǐng)域中的軀體功能、總體健康兩個(gè)維度和心理健康領(lǐng)域中的社會(huì)功能、精神健康、活力三個(gè)維度納入兩組高血壓患者治療后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的軀體功能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、活力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明與單用硝苯地平控釋片相比，龍膽瀉肝湯聯(lián)合硝苯地平控釋片明顯提高高血壓患者的生存質(zhì)量，有利于緩解病情、控制血壓。

綜上所述，自擬方劑龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合硝苯地平控釋片可顯著降低血壓、中醫(yī)癥候積分，提高血壓控制有效率、中醫(yī)整體癥候療效以及生存質(zhì)量，對(duì)肝火上炎證高血壓病治療效果確切，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。