重癥顱腦外傷亞低溫治療時(shí)復(fù)溫速度的選擇

譚興實(shí) 汪永強(qiáng) 龍 飛 潘建南 陳慎之 何 川 林曉鴻 陳堯坤

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 珠海市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東珠海 519020

顱腦外傷是外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病之一，顱腦外傷發(fā)生率僅次于四肢骨折，我國(guó)在1960年確定了急性閉合性顱腦外傷的分型標(biāo)準(zhǔn)，按照患者昏迷程度、生命體征、陽(yáng)性體征將顱腦外傷分為輕、中、重3型[1]。其中重癥顱腦外傷具有起病急、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，治療較為困難，且病死率高[2]，因此早期診斷與搶救十分關(guān)鍵。目前臨床上對(duì)于重癥顱腦外傷尚無(wú)高效治療方案，亞低溫是目前治療重癥顱腦外傷的主要方法，能夠有效降低患者病死率，改善疾病預(yù)后[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，亞低溫對(duì)路腦外傷患者神經(jīng)可發(fā)揮保護(hù)作用，而亞低溫治療效果可能會(huì)被多種因素所影響，如復(fù)溫速度可能對(duì)臨床療效的實(shí)現(xiàn)造成重要影響。目前臨床上對(duì)亞低溫治療時(shí)的復(fù)溫速度尚未有明確論斷，為進(jìn)一步提升顱腦外傷治療效果，我院選取90例重癥顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，觀察亞低溫治療的最佳復(fù)溫速度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1～12月收治的亞低溫治療重癥顱腦外傷患者90例，隨機(jī)將患者分為A、B、C三組，A組30例，男18例，女12例，年齡24～72歲，平均（45.6±2.5）歲；B組30例，男17例，女13例，年齡24～73歲，平均（45.6±2.6）歲；C組30例，男18例，女12例，年齡23～73歲，平均（45.4±2.5）歲；三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在受傷后的6h內(nèi)入院；（2）患者入院時(shí)的GCS評(píng)分為3～8分；（3）患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等均符合重癥顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者其他臟器無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷，且無(wú)慢性器官功能衰竭。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；（2）患者存在手術(shù)禁忌證；（3）患者存在嚴(yán)重精神障礙性疾病。

1.2 方法

三組患者均給予手術(shù)、脫水、止血、抗感染、中樞神經(jīng)支持、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿失調(diào)及水電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療，并在8h后開(kāi)始進(jìn)行亞低溫治療，首先進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合快速靜脈輸注4℃生理鹽水，輸注劑量為30～40mL/kg，體溫下降速度控制為1.5℃/30min，目標(biāo)體溫為32～34℃；隨后使用珠江黑馬公司生產(chǎn)的亞低溫治療儀進(jìn)行治療，同時(shí)給予冬眠合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100mg/50mL）持續(xù)靜脈泵入、鎮(zhèn)靜止痛藥物（咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼等）間斷微量泵入等治療維持目標(biāo)體溫，治療期間出現(xiàn)頻繁肌顫時(shí)，給予肌松劑治療；維持目標(biāo)體溫24～72h后，逐漸調(diào)高亞低溫治療儀的水溫直至停用，隨后逐漸停止冬眠合劑、鎮(zhèn)靜止痛劑等，使體溫恢復(fù)至36.5℃；A組復(fù)溫速度為0.2℃/h、B組復(fù)溫速度為0.3℃/h，C組復(fù)溫速度為0.4℃/h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組復(fù)溫前后的顱內(nèi)壓（ICP）、心率（HR）、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），NIHSS評(píng)分主要是對(duì)患者的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、視野等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，總分為42分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的神經(jīng)缺損程度越重。（2）大腦中動(dòng)脈血流速度：使用多普勒TCD監(jiān)測(cè)患者復(fù)溫前、復(fù)溫后12、24及72h的大腦中動(dòng)脈的血流速度（大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率）。（3）療效評(píng)定：治療3個(gè)月后，參考《神經(jīng)外科學(xué)（第三版）》中關(guān)于重癥顱腦外傷的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，使用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（glasgow outcome score，GOS）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)表示患者死亡；Ⅱ級(jí)表示患者為植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)；Ⅲ級(jí)表示患者為重度殘疾，意識(shí)清醒，日常生活需要他人照顧；Ⅳ級(jí)表示患者為中度殘疾，可以獨(dú)立生活；Ⅴ級(jí)表示患者為輕度殘疾，恢復(fù)良好，可正常生活與工作；治療優(yōu)良率為：（Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，多組比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組復(fù)溫前后ICP、HR、NIHSS評(píng)分比較

復(fù)溫前三組的ICP、HR、NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)溫后A組的ICP、HR、NIHSS評(píng)分均優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C組的ICP、HR、NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=0.075、0.103、0.082，P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組GOS評(píng)比療效優(yōu)良率比較

A組的療效優(yōu)良率顯著高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A與B比較：χ2=5.079，P=0.024；A與C 比較：χ2=4.022，P=0.045），B、C組的療效優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.069，P=0.793），見(jiàn)表2。

表1 三組復(fù)溫前后ICP、HR、NIHSS評(píng)分比較（x ± s）

表2 三組療效優(yōu)良率比較

表3 三組復(fù)溫前、復(fù)溫后12、24及72h的大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率比較（x ± s，cm/s）

2.3 三組復(fù)溫前、復(fù)溫后12、24及72h的大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率比較

三組復(fù)溫前的大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組復(fù)溫后12、24及72h的大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C組的大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=0.093、0.068、0.079，P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦外傷是由直接或間接暴力造成的頭顱部損傷，可引起顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、頭皮撕脫傷、腦震蕩及頭皮血腫等疾病，患者表現(xiàn)為不同程度的腦組織缺氧、神經(jīng)功能損傷、頭暈、意識(shí)思維下降、高顱內(nèi)壓、嘔吐及運(yùn)動(dòng)障礙等[4]。重癥顱腦外傷早期應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓，改善顱內(nèi)腫脹等癥狀，否則可引起繼發(fā)性損傷，影響患者的生存率及腦神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。重癥顱腦外傷患者通常血液粘度通常較高，紅細(xì)胞發(fā)生聚集導(dǎo)致腦部血流緩慢，增加了循環(huán)阻力，引起微循環(huán)障礙[6]，致使腦部組織發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，提高致殘率及致死率，此外腦水腫、顱內(nèi)壓增高、感染等均可引起神經(jīng)功能損傷[7]，目前針對(duì)腦神經(jīng)功能損傷尚無(wú)高效治療方案。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，亞低溫能夠有效抑制腦組織的高代謝狀態(tài)，降低腦組織的耗氧量，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞與損傷，從而提升重癥腦損傷患者的存活率，改善腦神經(jīng)損傷。目前國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院大多采用亞低溫治療重癥顱腦外傷[8-9]，亞低溫是治療性溫度管理的一種主要方式，主要包括低溫誘導(dǎo)、亞低溫維持和復(fù)溫三部分，用于顱腦外傷患者中，可保護(hù)患者受損神經(jīng)，改善疾病預(yù)后[10]，但是在臨床實(shí)踐上多無(wú)法達(dá)到預(yù)期的治療效果，因此在臨床上的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步探索。影響亞低溫對(duì)重癥顱腦外傷療效的因素眾多，如亞低溫治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的低血鉀、高血糖、低灌注及感染等并發(fā)癥，亞低溫的誘導(dǎo)速度，不同程度腦損傷的低溫維持時(shí)間及復(fù)溫速度等[11]。目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于亞低溫治療主要研究方向?yàn)閬喌蜏鼐S持，對(duì)于低溫誘導(dǎo)及復(fù)溫的相關(guān)研究較少，但是復(fù)溫速度對(duì)亞低溫治療效果影響較大，例如復(fù)溫過(guò)快時(shí)可導(dǎo)致氧自由基與炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡[12-13]，此外還可加重神經(jīng)血管功能障礙，降低亞低溫改善腦部微循環(huán)的作用，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加，使腦灌注減少，因此亞低溫治療時(shí)的復(fù)溫速度不宜過(guò)快，否則可抑制亞低溫對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用，加重神經(jīng)功能損傷[14-16]。因此，我院著手探究不同復(fù)溫速度對(duì)亞低溫治療重癥顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓、腦血流及神經(jīng)功能的影響，旨在為重癥顱腦外傷患者選擇最佳復(fù)溫速度，改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)，本次研究結(jié)果顯示A組復(fù)溫后心率、動(dòng)脈壓及神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著優(yōu)于B、C組，且治療優(yōu)良率明顯高于B、C組，治療后12、24及72h的大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率高于B、C組，說(shuō)明與0.3、0.4℃/h的復(fù)溫速度比較，在亞低溫治療重癥顱腦外傷時(shí)采用0.2℃/h復(fù)溫速度能夠顯著改善患者的心率、顱內(nèi)壓，降低神經(jīng)功能損傷程度，改善腦內(nèi)血液循環(huán)，提高治療效果。

綜上，不同復(fù)溫速度對(duì)于重癥顱腦外傷患者的治療效果存在一定差異，相比較而言，較慢的復(fù)溫速度在改善患者腦部血流、減輕腦部水腫上具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且在一定程度上改善疾病預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量，減輕患者及家屬的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。