復(fù)合麻醉對結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉效果及血流動力學(xué)的影響

楊衛(wèi)，劉釗，劉有才，蘇楠

鄭州市第二人民醫(yī)院1麻醉科，2普外科，鄭州 450000

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，外科手術(shù)是其主要治療方法[1]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治性切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低的優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床[2]。由于二氧化碳?xì)飧乖谑中g(shù)過程中會影響患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，從而升高患者血壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓力反應(yīng)，因此，目前，全身麻醉是腹腔鏡根治性結(jié)腸癌切除術(shù)的首選麻醉方式[3]。研究表明，全身麻醉使下丘腦至大腦皮層投射系統(tǒng)和大腦皮層邊緣系統(tǒng)受到抑制而不能有效阻斷交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)[4]。然而，全身麻醉不能完全阻斷患者的交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)強烈，影響血壓和血糖水平，手術(shù)難以順利進(jìn)行。硬膜外麻醉可以阻斷交感神經(jīng)低位中心的傳導(dǎo)，從理論上講可以減少由氣腹引起的血液動力學(xué)變化[5]。為了探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)中的麻醉效果及對患者血流動力學(xué)的影響，本研究采用單盲法對本院80例擇期擬實施腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)的結(jié)腸癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年3月鄭州市第二人民醫(yī)院收治的80例結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》第七版[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)腹部計算機斷層掃描（CT）、結(jié)腸鏡檢查證實為結(jié)腸癌；③在本院擇期實施腹腔鏡下結(jié)腸癌根治手術(shù)；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔感染；②合并腸梗阻、腸穿孔；③已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④近6個月內(nèi)有開腹手術(shù)史或創(chuàng)傷史。采用隨機數(shù)字表法將80例結(jié)腸癌患者分為研究組（行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉）和對照組（行單純?nèi)砺樽恚?，?0例。研究組中，男26例，女14例；年齡38～69歲，平均（55.3±8.5）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.0±2.0）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級20例，Ⅲ級5例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。對照組中，男22例，女18例；年齡41～69歲，平均（57.0±8.0）歲；平均 BMI為（22.8±2.4）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級19例，Ⅲ級2例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

對照組患者行單純?nèi)砺樽?，使用全靜脈靶控輸注技術(shù)，行氣管插管，丙泊酚濃度為 2.5～3.5 μg/ml，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和維持。瑞芬太尼濃度為3～5 ng/ml，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）為40～60，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）為 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并根據(jù)肌肉松弛情況間歇地添加溴化羅庫溴銨。研究組患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，全身麻醉時患者取截石位，給予依托咪酯0.3 mg/kg等藥物靜脈滴注，氣管插管完成后行機械通氣，持續(xù)泵入丙泊酚6 mg/kg，術(shù)中根據(jù)患者麻醉程度補充鹽酸芬太尼，以維持麻醉效果。進(jìn)行左側(cè)硬膜外穿刺，上腹部手術(shù)穿刺間隙T10～11（腰椎位置），下腹部手術(shù)穿刺間隙T11～12，將硬膜外導(dǎo)管置于頭側(cè)，給予2%利多卡因3～5 ml，于全身麻醉前將平面控制在T6以下的水平，并且每40～50分鐘向硬膜外添加1%利多卡因6～8 ml。

手術(shù)方法：患者采取截石位，建立氣腹，維持壓力在13～15 mmHg，采用三孔法，在患者的臍下以及左右麥?zhǔn)宵c做觀察孔和輔助孔，置入腹腔鏡、超聲刀和操作鉗，確定腫瘤的大小和位置，分離患者腫瘤的近端與腸系膜和腹膜后夾畢血管。將患病腸段的近端10 cm切除并吻合。手術(shù)后及定期進(jìn)行抗感染治療后，應(yīng)定期進(jìn)行引流和縫合。

手術(shù)后，停止全身麻醉泵，患者恢復(fù)自然呼吸后給予新斯的明，潮氣量和呼吸頻率穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中短暫性低血壓靜脈注射5～10 mg麻黃堿；術(shù)中高血壓給予烏拉地爾10～25 mg，并調(diào)整麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管后（T1）、術(shù)中60 min（T2）、拔管5 min后（T3）的血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況，血流動力學(xué)指標(biāo)包括平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），記錄兩組患者術(shù)中麻醉藥物（丙泊酚、羅庫溴銨用量、瑞芬太尼）使用量、蘇醒時間、血管活性藥物（麻黃堿、烏拉地爾）使用率，比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

T0和 T3時刻，兩組患者的 MAP、HR、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時刻，兩組患者的MAP、HR水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者 T1、T2、T3時刻的MAP水平與T0時刻比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T1、T2時刻的HR與T0時刻比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的MAP水平、HR組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=7.291、6.682，P組間＜0.01）；兩組患者不同時間點的MAP水平、HR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=11.528、9.401，P時間＜0.01）。兩組患者的MAP水平在組間和時間上均存在交互作用（F組間×?xí)r間=4.820、5.502，P組間×?xí)r間＜0.01）。兩組患者的SpO2水平組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=0.593，P組間＞0.05）；兩組患者不同時間點的SpO2水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=2.291，P時間＞0.05）。兩組患者的SpO2水平在組間和時間上不存在交互作用（F組間×?xí)r間=1.548，P組間×?xí)r間＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者M(jìn)AP水平、HR和SpO2水平的比較（±s）

表1 兩組患者M(jìn)AP水平、HR和SpO2水平的比較（±s）

注：a與同一時間點對照組比較，P＜0.05；b與本組T0時刻比較，P＜0.05

M A P（m m H g）T 0 T 1 T 2 T 3 9 8.1±4.7 8 6.2±4.0 a b 8 4.3±3.6 a b 9 3.2±4.8 b 1 0 0.0±5.2 8 2.7±4.5 b 8 1.0±4.6 b 9 1.9±5.2 b H R（次/分鐘）T 0 T 1 T 2 T 3 7 7.2±7.4 7 9.2±6.0 a b 7 0.4±8.0 a b 7 5.2±6.9 7 5.8±6.9 8 4.1±7.0 b 6 6.2±7.5 b 7 7.1±7.4 S p O 2（%）T 0 T 1 T 2 T 3 9 8.3±1.1 9 7.8±1.3 9 7.6±1.3 9 8.0±0.8 9 8.6±1.0 9 7.6±1.0 9 7.3±1.2 9 8.2±1.0研究組（n=4 0）對照組（n=4 0）

2.2 兩組患者蘇醒時間及麻醉藥物、血管活性藥物使用情況的比較

研究組患者的蘇醒時間短于對照組，丙泊酚用量、羅庫溴銨用量均少于對照組，烏拉地爾使用率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的瑞芬太尼用量和麻黃堿使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者蘇醒時間、麻醉藥物用量及血管活性藥物使用率的比較

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（4/40），與對照組的20.00%（8/40）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

臨床上，結(jié)腸癌具有較高的病死率，是一種相對常見的胃腸道惡性腫瘤，患者早期臨床癥狀不明顯[7]。若不及時治療，結(jié)腸癌細(xì)胞的持續(xù)惡性生長和繁殖會導(dǎo)致患者的排便出現(xiàn)異常，且結(jié)腸癌細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)移擴散滲入周圍器官，患者會出現(xiàn)尿路刺激、會陰部疼痛和下肢浮腫等癥狀[8-9]。腹腔鏡手術(shù)是結(jié)腸癌的主要治療方法，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，該方法具有手術(shù)切口較小、患者術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間較短和預(yù)后更好的特點[10]。腹腔鏡手術(shù)治療具有清晰的手術(shù)視野，并且對患者腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰可見，有利于手術(shù)操作，并減少對患者腹部血管的損害[11]。

目前，結(jié)腸癌根治性手術(shù)的麻醉方法包括全身麻醉、硬膜外麻醉和聯(lián)合麻醉。本研究旨在觀察何種麻醉方法的效果最好。全身麻醉會抑制下丘腦和大腦皮層的投射系統(tǒng)，但在手術(shù)區(qū)域的刺激下，腎上腺和腦垂體髓質(zhì)分泌的激素會增加，應(yīng)激反應(yīng)顯著[12-13]。當(dāng)兩種方法聯(lián)合時，硬膜外麻醉可以阻滯疼痛的主要傳入途徑，從而減少所引入的疼痛刺激；全身麻醉主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)次級傳輸途徑引入的有害刺激，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡檢查期間，氣腹和特殊姿勢會引起人體產(chǎn)生壓力反應(yīng)[14-16]。氣腹增加了患者的胸腔內(nèi)壓力，降低了心輸出量，提高了外周靜脈阻力，但是，在二氧化碳?xì)飧乖黾痈箟旱那闆r下，患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)會進(jìn)一步加重，容易出現(xiàn)高碳酸血癥[17-18]。因此，手術(shù)期間，應(yīng)密切監(jiān)測MAP、HR和SpO2，并及時調(diào)整患者的呼吸參數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉的血液動力學(xué)波動程度較全身麻醉更低，并且具有相對穩(wěn)定的血液動力學(xué)狀態(tài)，原因是全身麻醉與硬膜外麻醉相結(jié)合可以有效地影響交感神經(jīng)-腎上腺延髓系統(tǒng)，抑制人體的壓力反應(yīng)，并可以避免患者的HR和血壓出現(xiàn)較大的波動。但是，行硬膜外麻醉會使血小板含量降低，凝血功能異常，若患者長時間服用抗凝劑，則應(yīng)嚴(yán)格避免行硬膜外麻醉。行復(fù)合麻醉的患者的丙泊酚、烏拉地爾和羅庫溴銨的使用量均少于行全身麻醉的患者，且術(shù)后蘇醒時間縮短，這與全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有關(guān)，其為患者提供了良好的麻醉和血液動力學(xué)狀態(tài)，為操作者提供了良好的手術(shù)條件，并減少了全身麻醉藥物的用量。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的患者的不良反應(yīng)較少，是由于硬膜外麻醉阻滯了疼痛的主要傳入途徑，并減少疼痛刺激，因此，通過次級途徑引入的有害刺激在全身麻醉時于中心被抑制，患者體內(nèi)的麻醉藥物快速代謝，有效減少了患者術(shù)后各種不良反應(yīng)的發(fā)生，減少麻醉藥物對人體的毒性作用。

目前，臨床上在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對結(jié)腸癌手術(shù)患者的研究多針對術(shù)中患者麻醉效果和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[19-20]?；诖?，本研究還對手術(shù)前后患者的血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，對全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉較單純?nèi)砺樽碓诰S持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性方面的作用機制進(jìn)行分析。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)中，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉較單純?nèi)砺樽砀欣诰S持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，減少麻醉藥物的用量，縮短術(shù)后蘇醒時間。本研究的研究樣本量較少，需要進(jìn)一步加大樣本進(jìn)行研究，特別是關(guān)注老年患者的研究。