氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉在加速康復(fù)外科結(jié)直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)中的應(yīng)用

陳慧娟，蔡寧，胡宗舉

安徽省阜陽市人民醫(yī)院1麻醉科，2普外科，安徽 阜陽 236000

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，目前，結(jié)直腸癌居中國惡性腫瘤發(fā)病率的第三位[1]，目前，結(jié)直腸癌的治療多采用根治性切除術(shù)，術(shù)后5年生存率可達(dá)70%[2]，腹腔鏡輔助手術(shù)（laparoscopic-assisted surgery，LAS）以其臨床效果較好、不良反應(yīng)輕微成為臨床治療的首選[3]。研究顯示，LAS可以使患者的保肛率超過77%，結(jié)直腸癌患者LAS術(shù)后復(fù)發(fā)率為4%，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下的氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，可明顯提升患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及康復(fù)效果[4-5]。本研究探討ERAS氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉對行LAS術(shù)的結(jié)直腸癌患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年7月在阜陽市人民醫(yī)院擇期進(jìn)行LAS的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病理類型為腺癌，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②入院前均未進(jìn)行抗腫瘤治療；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙；②納入前3個(gè)月服用過糖皮質(zhì)激素或受體拮抗劑類藥物；③中途停止治療或轉(zhuǎn)院患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究共納入86例結(jié)直腸癌患者，平均年齡為（58.33±2.18）歲；根據(jù)麻醉方式不同，將患者分為對照組和觀察組，每組43例，對照組采取常規(guī)氣管插管全身麻醉，觀察組采取基于ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉。對照組中男24例，女19例；年齡≤50歲11例，50歲＜年齡≤60歲21例，60歲＜年齡≤70歲11例；病程：≤1年21例，1年＜病程≤2年22例；分化程度：低分化15例，中分化17例，高分化11例；臨床分型：腫塊型17例，潰瘍型18例，浸潤型8例。觀察組中男23例，女20例；年齡≤50歲12例，50歲＜年齡≤60歲24例，60歲＜年齡≤70歲7例；病程：≤1年25例，1年＜病程≤2年18例；分化程度：低分化14例，中分化15例，高分化14例；臨床分型：腫塊型15例，潰瘍型20例，浸潤型8例。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

LAS手術(shù)：兩組患者麻醉后，Trocsar穿孔建立氣腹，將腹腔鏡植入患者體內(nèi)，探查病灶，沿著toldt筋膜充分游離患者的腎前間隙，注意保護(hù)患者的自主神經(jīng)、生殖血管及輸尿管，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部的淋巴脂肪組織，同時(shí)對患者的腸系膜下動(dòng)脈進(jìn)行骨骼化，充分顯露左結(jié)腸動(dòng)脈，將患者的左結(jié)腸動(dòng)脈裸化并移到腸系膜下靜脈處，再次清掃患者的腸系膜下動(dòng)脈、腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈間的淋巴結(jié)，完成3站淋巴結(jié)清掃工作。在左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端處結(jié)扎乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈，按照患者腫瘤病灶分離腸道，結(jié)扎血管，分離血管和結(jié)締組織，清掃淋巴結(jié)，充分游離結(jié)腸肝曲、直腸后壁，保證患者吻合口松弛，切除腫瘤。

對照組患者在LAS術(shù)中采用常規(guī)氣管插管全身麻醉：常規(guī)靜脈藥物誘導(dǎo)后，氣管內(nèi)插管，術(shù)中吸入1%七氟醚，復(fù)合靜脈泵注丙泊酚和順阿曲庫銨并間斷靜脈滴注舒芬太尼維持麻醉。手術(shù)過程中，注意對患者進(jìn)行保溫治療，對暴露在外的四肢分別進(jìn)行棉墊包裹，同時(shí)，術(shù)中所有使用液體均保證溫度為37℃，患者的軀干使用醫(yī)用保溫毯維持，保證患者的溫度為36.7～37℃。手術(shù)中采取目標(biāo)導(dǎo)向性靶控輸液原則，保證患者的術(shù)前術(shù)中血壓落差在20%以內(nèi)。術(shù)后給予舒芬太尼靜脈微量鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并常規(guī)給予抗術(shù)后惡心嘔吐藥物。

觀察組患者采用基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉：囑患者右側(cè)臥位，常規(guī)選擇L2～L3作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功并置管后，分別對患者給2%的利多卡因5 ml，固定導(dǎo)管后，繼續(xù)分次給予患者進(jìn)行椎管內(nèi)注射0.25%的羅哌卡因，注射過程中，對患者的麻醉平面進(jìn)行測定，確定患者的麻醉平面為T10～L4。術(shù)中，繼續(xù)給與患者間斷性注射羅哌卡因，同時(shí)靜脈復(fù)合使用丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉，及時(shí)對患者的輸注速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)中體溫保護(hù)和液體治療同對照組。術(shù)后常規(guī)對患者采取椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵治療，采用羅哌卡因150 mg+嗎啡4 mg溶于100 ml生理鹽水進(jìn)行治療，輸注速度為2 ml/h，自控給藥計(jì)量設(shè)定為每次2 ml，時(shí)間設(shè)定為20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①生命指征：術(shù)前、術(shù)后2、6、12、24 h，比較兩組患者的心率、收縮壓和舒張壓。②鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后即刻、術(shù)后2、6、12、24 h安靜狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)下，比較兩組患者的視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）。③應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)：術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組化妝靜脈4 ml，離心分離血清后，比較兩組患者血清腎素、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）及去甲腎上腺素水平。④術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、肌松恢復(fù)時(shí)間、拔管躁動(dòng)率及嗜睡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命指征的比較

不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者心率、收縮壓和舒張壓的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.336、17.220、11.236，P＜0.01）；術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組患者心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命指征的比較（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命指征的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)心率（次/分鐘）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）時(shí)間術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組（n=43）72.27±3.21 62.62±3.87*76.42±1.03*75.40±1.22*76.39±5.02*156.22±3.22 116.25±2.63*152.19±6.21*144.19±11.92*129.99±4.57*76.29±10.28 61.51±1.02*81.71±1.22*73.27±3.21*74.62±3.87*對照組（n=43）72.44±4.91 68.77±1.49 78.88±1.22 77.51±1.33 79.36±5.03 156.33±2.33 128.51±2.16 168.51±7.88 153.94±13.53 134.56±5.33 76.56±10.22 62.76±1.03 84.33±1.12 75.44±4.91 80.77±5.49

2.2 鎮(zhèn)痛效果的比較

不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者安靜狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.254、13.264，P＜0.01）；術(shù)后 2、6、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)安靜狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下兩組患者VAS評分的比較（±s）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)安靜狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

狀態(tài)安靜狀態(tài)咳嗽狀態(tài)時(shí)間術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組（n=43）1.79±0.18 2.14±0.10*2.57±0.13*2.66±0.14*2.29±0.16*3.41±1.18 3.42±1.19 3.52±1.13*4.04±1.15*3.72±1.15*對照組（n=43）1.77±0.14 2.25±0.14 2.64±0.12 2.74±0.15 2.34±0.13 3.48±1.12 3.92±1.15 4.11±1.12 4.47±1.19 3.78±1.19

2.3 應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的比較

術(shù)前，兩組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

術(shù)后，觀察組患者蘇醒時(shí)間和肌松恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組患者拔管躁動(dòng)發(fā)生率、嗜睡率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)腎素（p g/m l）腎上腺素（m g/m l）A n gⅡ（p g/m l）1.1 9±0.4 4 2.6 8±0.4 3 a 2 4.7 6±4.1 8 5 4.2 5±4.0 6 a 1 8.0 1±4.6 9 3 8.6 9±5.1 3 a 2 2 3.5 2±3 6.2 9 2 8 4.4 4±3 4.5 5 a術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后1.1 6±0.4 3 1.8 4±0.4 4 a b 2 5.3 6±4.6 5 4 6.2 7±4.7 2 a b 1 7.4 2±4.7 5 2 6.3 6±4.6 9 a b 2 2 1.3 6±3 7.1 2 2 4 2.6 2±2 7.9 9 a b去甲腎上腺素（m g/m l）對照組（n=4 3）時(shí)間觀察組（n=4 3）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討論

本研究通過對直腸癌患者術(shù)后的多模態(tài)鎮(zhèn)痛研究，在對患者的治療過程中，將術(shù)后鎮(zhèn)痛理念引入到術(shù)后康復(fù)治療中，與以往的術(shù)后常規(guī)治療相比，明顯提高了患者的治療積極性。通過緩解患者的術(shù)后疼痛，提升患者的治療積極性，改善了患者的生活質(zhì)量。

目前，中國結(jié)直腸癌患者的發(fā)病率逐年上升，每年確診約40萬[7]，結(jié)直腸癌年增長率為5%，結(jié)直腸癌已經(jīng)發(fā)展為僅次于肺癌的威脅人類健康的第三大惡性腫瘤[8]。目前，早發(fā)現(xiàn)、早治療，結(jié)直腸癌患者的治愈率超過95%[9]，尋找合適的手術(shù)方案和化療方案，提高患者的生命質(zhì)量，對改善患者的預(yù)后有重要意義[10]。腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)直腸癌首選治療方法之一[11]。LSA手術(shù)可最大限度地保留患者的腸系膜下動(dòng)脈，明顯改善患者的直腸殘端缺血型改變情況，改善術(shù)后直腸供血情況，對維持患者的吻合口的無張力狀況及氧合作用具有積極的作用，通過恢復(fù)手術(shù)部位的血供[12]，對患者術(shù)后吻合口瘺的形成具有一定的阻斷效應(yīng)。雖然手術(shù)方式的選擇對患者的治療至關(guān)重要，但隨著患者對術(shù)后舒適度要求的提升，緩解患者的術(shù)后疼痛已經(jīng)成為目前研究的重點(diǎn)。在手術(shù)過程中對患者采取基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，及時(shí)監(jiān)測麻醉過程中的應(yīng)激反應(yīng)，及時(shí)給與患者進(jìn)行間斷性的椎管內(nèi)麻醉藥物，對于患者手術(shù)過程中的臨床指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)具有積極的意義。常規(guī)麻醉忽略了患者術(shù)后的康復(fù)治療，而僅僅對患者手術(shù)中的疼痛感進(jìn)行及時(shí)的抑制和不完善的單一的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。本研究比較常規(guī)麻醉方式與基于ERAS理念的多模式氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉的效果，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組患者心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在對患者進(jìn)行基于ERAS理念的多模式氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉過程中，由于對患者的麻醉基于多種模式復(fù)合用藥，患者手術(shù)中的麻醉藥物使用量與患者的需求呈明顯正相關(guān)[13]，但有研究報(bào)告指出，在常規(guī)的氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉手術(shù)過程中，雖然其麻醉藥物使用量與本研究中的對照組患者的應(yīng)用量相同，但觀察組患者由于采取間斷式的低濃度給藥方式，給患者的椎管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞具有一定的適應(yīng)時(shí)間，在一定程度上降低了患者由于大劑量突然使用麻醉類藥品對患者造成的損傷。同時(shí)在手術(shù)過程中及時(shí)對患者的麻醉水平進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)根據(jù)患者的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行麻醉藥物的調(diào)整,極大程度降低了患者術(shù)后的疼痛感[14-15]。本研究中通過對患者手術(shù)前以及手術(shù)后安靜狀態(tài)以及咳嗽狀態(tài)的鎮(zhèn)痛效果分析顯示，術(shù)后2、4、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過對患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)的分析顯示，術(shù)后，兩組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、去甲腎上腺素水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明椎管內(nèi)麻醉時(shí)，采取小劑量低濃度間斷式給藥方式，對于患者的刺激性較小，對患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極的意義[16]。喬坤等[17]在胸腔鏡手術(shù)患者麻醉管理策略中引入ERAS理念，患者的應(yīng)激反應(yīng)水平明顯降低，麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、麻醉費(fèi)用均明顯降低，與本研究相符。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者，麻醉術(shù)中管理更平穩(wěn)，觀察組患者拔管躁動(dòng)發(fā)生率、嗜睡率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.111、4.468，P＜0.05）。進(jìn)一步表明基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉方式的優(yōu)勢。通過本研究的綜合評價(jià)，及時(shí)對患者術(shù)后開展鎮(zhèn)痛治療，患者的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)明顯改善。

綜上所述，結(jié)腸癌患者手術(shù)過程中采取基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛氣管插管全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，患者的麻醉術(shù)中管理平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)較好。