PBL 教學(xué)法在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

劉文松，燕海姣

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州）

0 引言

以問題導(dǎo)向的教學(xué)模式（Problem Based Learning,PBL），是以學(xué)生作為中心，教師作為引導(dǎo)，根據(jù)情境素材提出問題，通過學(xué)員自主學(xué)習(xí)和小組討論協(xié)作，逐漸學(xué)習(xí)和掌握科學(xué)知識[1]。PBL 教學(xué)法在國外高等教育中已獲得廣泛應(yīng)用，近20年來國內(nèi)亦有部分醫(yī)學(xué)院校引入該模式，據(jù)反饋取得了良好的教學(xué)效果，目前已成為高校教育改革的熱點(diǎn)。本院肝膽外科的實(shí)習(xí)教學(xué)，以往大多是接受老師講課為特征的灌輸式傳統(tǒng)教育方式。然而由于肝膽疾病的復(fù)雜性，要求學(xué)生牢固掌握多種學(xué)科基礎(chǔ)知識，并與實(shí)踐相結(jié)合，在臨床病例診療中加以運(yùn)用和鞏固。所以在傳統(tǒng)模式中老師講授很多，而學(xué)生積極性不高，考核成績和學(xué)習(xí)效率不盡令人滿意[2]。針對這種現(xiàn)狀，自2018年6月本院肝膽外科將PBL 教學(xué)法引入對實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)計劃中，經(jīng)過實(shí)踐應(yīng)用取得了良好的教學(xué)效果，學(xué)員們的學(xué)習(xí)積極性和考核成績都呈現(xiàn)明顯提升?，F(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年6月至2019年12月來蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽外科的本科實(shí)習(xí)生共有70 名，采用隨機(jī)對照原則將實(shí)習(xí)生分為試驗(yàn)組(35 名)與對照組(35 名)，兩組實(shí)習(xí)同學(xué)的性別、年齡、入科理論成績和CET-4 通過率等一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05，見表1）)，具有可比性。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較

1.2 研究方法

兩組實(shí)習(xí)生的所有帶教過程，均由3 位具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科副主任醫(yī)師完成。對照組按照傳統(tǒng)模式教學(xué)，遵照外科學(xué)教學(xué)大綱，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生常規(guī)查房，帶教中由教師完成病史詢問 、?？撇轶w及輔助檢查結(jié)果分析，并進(jìn)行歸納診斷，給出下一步治療計劃。指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病歷書寫，開具醫(yī)囑及換藥拆線等技能培訓(xùn)。并對重點(diǎn)病種定期舉行小講座和病歷討論，以教師示范講授為主，學(xué)生以觀摩和記錄為主。整個教學(xué)過程中，以教師為主體。

實(shí)驗(yàn)組采取PBL 教學(xué)模式，每7-8 名同學(xué)分為一組。教學(xué)過程具體如下：（1）教學(xué)的前期準(zhǔn)備：帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生熟悉肝膽外科常見疾病及臨床工作流程，熟悉關(guān)于PBL 教學(xué)相關(guān)理論基礎(chǔ)和操作流程，以及注意事項(xiàng)等。（2）提出問題：依據(jù)教學(xué)大綱，帶教老師編寫教學(xué)案例，并提前3 天向?qū)嵙?xí)生發(fā)放，在小組討論課堂上引導(dǎo)同學(xué)們，根據(jù)案例內(nèi)容找出關(guān)鍵詞并提出問題寫在小黑板上，實(shí)習(xí)生通過小組形式討論后，分配各位組員任務(wù)，課后查閱相關(guān)書籍及網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)資料。（3）臨床實(shí)踐：實(shí)習(xí)生床邊主動對患者進(jìn)行病史采集、專科查體、拆線換藥等實(shí)踐訓(xùn)練，組內(nèi)其余同學(xué)進(jìn)行協(xié)助及觀摩評價，帶教老師進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和后續(xù)評價。（4）解決問題：針對提出的問題進(jìn)行小組發(fā)言討論，逐步深入，直至使醫(yī)學(xué)問題得到解決，達(dá)到掌握知識的目標(biāo)，做到融會貫通。最后由帶教老師做出課堂總結(jié)，對每位小組成員的表現(xiàn)進(jìn)行評價，使學(xué)生能及時獲取反饋信息，便于自身今后的學(xué)習(xí)改進(jìn)。在整個教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體。

1.3 教學(xué)考核指標(biāo)

肝膽外科實(shí)習(xí)結(jié)束后，采取紙質(zhì)試卷答題的方式進(jìn)行出科理論考核，兩組實(shí)習(xí)生采取相同的試題內(nèi)容進(jìn)行考核，試題共50分，其中名詞解釋題30分，病例分析題20分，由同一帶教老師閱卷評分。出科技能操作考核包括換藥，拆線，洗手穿衣等項(xiàng)目，試題共50分。出科考核總成績=理論成績+技能操作成績。此外，所有實(shí)習(xí)生須完成對于前階段教學(xué)法的滿意度調(diào)查問卷，分為非常滿意、比較滿意、一般滿意以及不滿意等4個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，而比較兩組計量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 設(shè)定為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績比較

70 位實(shí)習(xí)生均順利通過實(shí)習(xí)出科考核。PBL 教學(xué)組實(shí)習(xí)生的出科理論成績、技能操作成績和出科考核總成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績比較（±s）

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績比較（±s）

組別 出科理論成績 技能操作成績 出科考核總成績實(shí)驗(yàn)組（n=35） 47.00±2.51 47.34±2.36 94.40±4.77對照組（n=35） 43.66±2.58 44.51±2.97 87.71±4.64 t 5.498 4.405 5.944 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組實(shí)習(xí)生對教學(xué)法滿意度對比

在教學(xué)滿意度調(diào)查方面，PBL 教學(xué)組實(shí)習(xí)生的總體滿意率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對教學(xué)滿意度比較（n，%）

3 討論

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為中心，主要通過理論授課的方式進(jìn)行知識傳授。其教學(xué)特點(diǎn)為以學(xué)科為基礎(chǔ)，學(xué)員們?yōu)楸粍訉W(xué)習(xí)，側(cè)重于知識的掌握和獲取。傳統(tǒng)教學(xué)法具有以下優(yōu)勢：知識的系統(tǒng)性和完整性較強(qiáng)；教材體系完備；教師和管理者熟悉，易于實(shí)施與組織管理。但是由于當(dāng)今社會知識更新速度較快，人民健康需求的提高，越來越需要具有全面能力和素質(zhì)的醫(yī)療人才，其中具有自主學(xué)習(xí)能力是最重要的一環(huán)。傳統(tǒng)教學(xué)法中基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，教學(xué)內(nèi)容交叉重復(fù)，不注重實(shí)習(xí)生的臨床思維培養(yǎng)及理論知識的實(shí)踐應(yīng)用[3]。而臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐學(xué)科，以傳統(tǒng)教學(xué)模式較難達(dá)到理想的教學(xué)效果。不僅如此，傳統(tǒng)教學(xué)法的考核體系重理論、輕實(shí)踐的架構(gòu)，難以促進(jìn)學(xué)員們將書本理論知識結(jié)合到實(shí)際臨床當(dāng)中，降低了學(xué)習(xí)效率。因此，迫切需要改革現(xiàn)有的教學(xué)模式，提高實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)是目前外科教學(xué)的重要方向。

近年來國內(nèi)外興起的PBL 教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)過程，它以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過程。PBL 將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的情境問題之中，以小組討論之形式，讓學(xué)習(xí)者通過自主探究、查找文獻(xiàn)資料和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方式來解決問題，逐步學(xué)習(xí)和掌握隱含于問題背后的科學(xué)知識，培養(yǎng)參與者持續(xù)自主學(xué)習(xí)的意識和能力。PBL 教學(xué)法具有以下優(yōu)勢：基礎(chǔ)與臨床知識跨學(xué)科整合；早期接觸臨床；培養(yǎng)和提高學(xué)員多方面的素質(zhì)和能力，特別是主動學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)意識、創(chuàng)新精神、批判性思維、溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等[4]。PBL 相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，更強(qiáng)調(diào)學(xué)員的自我導(dǎo)向式、互動式學(xué)習(xí)，通過對提出問題的加深討論和逐步解決，實(shí)現(xiàn)對知識的牢固掌握和應(yīng)用。在本研究中，PBL 教學(xué)組的出科考核理論和技能操作成績，均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。學(xué)員們對PBL教學(xué)法的滿意度亦高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

PBL 教學(xué)法具有增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力等優(yōu)勢，但同時也存以下一些不足。第一，PBL 教學(xué)模式對帶教老師素質(zhì)提出了更高的要求，教師不僅要充分掌握本領(lǐng)域的專業(yè)知識，同時還要對相關(guān)專業(yè)知識有相當(dāng)?shù)氖煜?，能針對教學(xué)案例內(nèi)容凝練出對應(yīng)的科學(xué)問題，對整個教學(xué)過程的把控要有充分的計劃和前期準(zhǔn)備[5]。第二，PBL 教學(xué)法需要實(shí)習(xí)生更積極的課前準(zhǔn)備和課堂參與，而國內(nèi)醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于接受傳統(tǒng)教師授課，如何充分調(diào)動同學(xué)們的自主學(xué)習(xí)積極性，適應(yīng)到PBL 教學(xué)活動中亦是目前的一大挑戰(zhàn)[6]。第三，PBL 教學(xué)過程中知識的系統(tǒng)性、覆蓋面等方面存在一定缺陷教育成本高，實(shí)施管理難度相對較大[7]。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)法對于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力具備獨(dú)特的優(yōu)勢，其應(yīng)用于肝膽外科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中可以顯著提高同學(xué)出科考核成績和教學(xué)滿意度。今后可以采用PBL 與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合的方式，互相取長補(bǔ)短，對于提升實(shí)習(xí)帶教效果大有裨益。