超聲引導(dǎo)下納米炭定位在甲狀腺癌再次淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值△

李頡，朱偉諭，梁龍飛，來(lái)鳳勇，曹嚴(yán)嚴(yán)，湯淑君，朱利

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院1超聲科，2頭頸外科，3介入科，廣東 深圳 518116

4國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲科，北京 100021

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，已成為發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一[1]。其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占90%以上[2]，預(yù)后通常較好，但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)[3]。2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南[4]表明，對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)仍為最主要的治療手段。但初次手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變或不清，周圍組織纖維化、瘢痕組織形成等，使再次手術(shù)難度加大[5]。尤其對(duì)于體積小、位置深、手術(shù)位置困難的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，如果術(shù)前未精準(zhǔn)定位，極易造成術(shù)中漏切，術(shù)中盲目探查還可導(dǎo)致大血管破裂出血、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，探索一種甲狀腺癌再次手術(shù)前精準(zhǔn)定位淋巴結(jié)的方法就顯得尤為重要。本研究擬通過(guò)對(duì)甲狀腺癌再次淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)前行超聲引導(dǎo)下納米炭注射定位淋巴結(jié)，術(shù)后分析淋巴結(jié)染色及轉(zhuǎn)移情況，評(píng)估其可行性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年8月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院頭頸外科59例接受甲狀腺癌再次淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下納米炭注射定位淋巴結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受過(guò)甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)完整清掃手術(shù)，伴或不伴放射性碘治療史；②術(shù)后復(fù)查確診或可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③根據(jù)2015年ATA指南認(rèn)為需要再次行淋巴結(jié)清掃手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期無(wú)法行手術(shù)；②不愿進(jìn)行術(shù)前納米炭注射定位患者。59例患者中，女性36例，男性23例；年齡11～73歲，平均（37.27±1.52）歲；甲狀腺乳頭狀癌51例，甲狀腺髓樣癌8例；11例患者有131I治療史。本研究已獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者知情同意。

1.2 術(shù)前超聲檢查與超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺

采用GE Logiq E9、Philips IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，高頻線陣探頭，頻率5～17 MHz。頸部淋巴結(jié)分區(qū)參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）標(biāo)準(zhǔn)[6]。術(shù)前常規(guī)超聲檢查，記錄可疑頸部淋巴結(jié)解剖位置（區(qū)）、數(shù)目、大小。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，獲得病理證實(shí)。

1.3 術(shù)前超聲引導(dǎo)下納米炭注射定位淋巴結(jié)

術(shù)前由超聲科和外科醫(yī)師共同探討，確定目標(biāo)淋巴結(jié)，于術(shù)前1 h～3 d超聲引導(dǎo)下穿刺注射納米炭定位。2%利多卡因皮下注射局部麻醉，用25G針頭及1 ml注射器抽取納米炭混懸液，超聲引導(dǎo)下穿刺淋巴結(jié)，在超聲監(jiān)視下緩慢注入納米炭混懸液，根據(jù)淋巴結(jié)大小及超聲實(shí)時(shí)顯示的淋巴結(jié)內(nèi)納米炭混懸液彌散高回聲范圍，調(diào)整注射劑量，彌散高回聲無(wú)需覆蓋整個(gè)淋巴結(jié)，每個(gè)淋巴結(jié)注射劑量為0.05～0.10 ml。當(dāng)淋巴結(jié)位置過(guò)深，穿刺針難以探及時(shí)，對(duì)其鄰近組織間接染色[7]。穿刺過(guò)程中應(yīng)囑患者避免吞咽、咳嗽、說(shuō)話，拔針時(shí)行針道染色。記錄定位淋巴結(jié)位置、數(shù)目、大小。觀察有無(wú)過(guò)敏及不良反應(yīng)。

1.4 術(shù)中記錄手術(shù)情況及淋巴結(jié)染色情況

術(shù)中清掃可疑淋巴結(jié)并記錄數(shù)目。通過(guò)染色情況及區(qū)-區(qū)對(duì)應(yīng)，區(qū)分術(shù)前定位淋巴結(jié)，并區(qū)分黑染及非黑染淋巴結(jié)，分別記錄數(shù)目、分區(qū)，分別送病理學(xué)檢查。

1.5 術(shù)后追蹤病理結(jié)果及觀察并發(fā)癥

術(shù)后追蹤病理結(jié)果，比較黑染及非黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、黑染與非黑染轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、頸Ⅵ區(qū)黑染與非黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。術(shù)后觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.6 質(zhì)量控制

超聲檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺定位、外科手術(shù)及病理檢查均由資深、固定醫(yī)師完成。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下納米炭定位情況

59例患者術(shù)前超聲引導(dǎo)下定位淋巴結(jié)151枚，術(shù)中探查均被黑染，定位成功率為100%。直接定位147枚，間接定位4枚。其中頸Ⅱ區(qū)14枚，頸Ⅲ區(qū)24枚，頸Ⅳ區(qū)41枚，頸Ⅴ區(qū)10枚，頸Ⅵ區(qū)56枚，頸Ⅶ區(qū)（胸骨上窩）6枚。（圖1）

圖1 超聲引導(dǎo)下頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)納米炭定位情況

2.2 再次手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況

2.2.1 黑染與非黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較 術(shù)后病理顯示，清掃淋巴結(jié)840枚。其中，黑染淋巴結(jié)338枚，轉(zhuǎn)移152枚，轉(zhuǎn)移率為45.0%（152/338）；非黑染淋巴結(jié)502枚，轉(zhuǎn)移109枚，轉(zhuǎn)移率為21.7%（109/502）；黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非黑染淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.01，P＜0.01）。（圖2、圖3）

圖2 術(shù)中探查黑染淋巴結(jié)并切除黑染淋巴結(jié)及周圍組織

圖3 黑染轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理圖片

2.2.2 黑染與非黑染轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中微小淋巴結(jié)所占比例的比較 術(shù)后病理顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)261枚，其中直徑≤0.5 cm 107枚，直徑＞0.5 cm 154枚。黑染轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，直徑≤0.5 cm的微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占54.6%（83/152），非黑染轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，直徑≤0.5 cm的微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占22.0%（24/109），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.86，P＜0.01）。

2.2.3 頸Ⅵ區(qū)黑染與非黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較術(shù)后病理顯示，頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)112枚，其中黑染74枚，轉(zhuǎn)移63枚，轉(zhuǎn)移率為85.1%；非黑染38枚，轉(zhuǎn)移13枚，轉(zhuǎn)移率為34.2%；頸Ⅵ區(qū)黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非黑染淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.85，P＜0.01）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、大血管破裂出血、淋巴漏、納米炭黑染皮膚、穿刺后出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)發(fā)展及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的應(yīng)用，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，檢出率大大提高。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～35%[8-10]。甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，Tufano等[11]報(bào)道為20%～30%，而Roh等[12]報(bào)道為5.4%～13.0%。研究表明復(fù)發(fā)率及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在差異且與初次手術(shù)淋巴結(jié)清掃不徹底密切相關(guān)[13]。殘存的隱匿頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素[14]。由此可見(jiàn)，甲狀腺癌再次手術(shù)，徹底清掃淋巴結(jié)至關(guān)重要。然而，再次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高[15]。因此，甲狀腺癌再次淋巴結(jié)清掃時(shí)，既要徹底清掃淋巴結(jié)，又要減少并發(fā)癥，關(guān)鍵在于術(shù)前精準(zhǔn)定位淋巴結(jié)。

既往定位淋巴結(jié)的方法主要有：導(dǎo)絲鉤針定位法，但因頸部淋巴結(jié)多鄰近大血管，出血風(fēng)險(xiǎn)高而無(wú)法應(yīng)用；術(shù)中超聲法，但存在術(shù)中需要超聲醫(yī)師配合，部分術(shù)中超聲未檢出的淋巴結(jié)，會(huì)導(dǎo)致漏切；術(shù)中使用放射性γ探針，設(shè)備昂貴，存在放射污染，存在假陰性及假陽(yáng)性，不宜廣泛應(yīng)用；亞甲藍(lán)染料定位法，染色易吸收、彌散，定位不精準(zhǔn)，染色持續(xù)時(shí)間短。本研究采用納米炭混懸液，具有高度的淋巴趨向性，具有染色清晰、持久穩(wěn)定、不彌散外滲等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已應(yīng)用于甲狀腺癌首次手術(shù)中。目前，甲狀腺癌再次手術(shù)前行超聲引導(dǎo)下納米炭注射定位淋巴結(jié)的相關(guān)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外鮮少。

超聲作為甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查首選檢查方法，診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）更有優(yōu)勢(shì)[16]。超聲引導(dǎo)下納米炭定位淋巴結(jié)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺全過(guò)程，精準(zhǔn)穿刺淋巴結(jié)，避免刺破血管，可實(shí)時(shí)顯示注入的納米炭混懸液回聲，調(diào)整注射劑量。本研究中定位成功率為100%，高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7,19]。本研究顯示，超聲引導(dǎo)下納米炭定位淋巴結(jié)，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于非黑染淋巴結(jié)，特別是在頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)中；黑染轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，直徑小于0.5 cm的微小淋巴結(jié)所占比例高于其在非黑染轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中所占比例，顯著提高了微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃率。本研究中，存在小部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未被黑染，考慮原因?yàn)樾g(shù)前超聲未能檢出及定位，患者初次手術(shù)后淋巴管被破壞或阻塞，納米炭不能經(jīng)淋巴管擴(kuò)散，從而造成此部分淋巴結(jié)未能黑染。

本研究中，術(shù)前對(duì)56枚頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下納米炭注射定位，占定位總數(shù)的37.1%，特別是對(duì)于氣管食管溝、喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)定位，術(shù)中可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)黑染的定位淋巴結(jié)，而清掃范圍內(nèi)的甲狀旁腺則未被黑染，避免損傷甲狀旁腺。本研究中，2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，發(fā)生率為3.4%，低于Lorente-Poch等[20]報(bào)道的19%～38%。本研究中患者未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退，這與Lorente-Poch等[20]報(bào)道的永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率0～3%相一致。本研究患者未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。值得注意的一點(diǎn)，本研究中，2例患者在行超聲引導(dǎo)下納米炭注射定位過(guò)程中，出現(xiàn)一過(guò)性面部潮紅，即刻緩解，觀察后未進(jìn)行特殊處理。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)此種情況的相關(guān)報(bào)道，分析原因可能與納米炭說(shuō)明書(shū)中的偶有注射后低熱相關(guān)，說(shuō)明書(shū)中也強(qiáng)調(diào)了一般能耐受，不需特殊處理。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下納米炭定位淋巴結(jié)應(yīng)用于甲狀腺癌再次淋巴結(jié)清掃術(shù)中，定位精準(zhǔn)、持久穩(wěn)定、安全、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便，可顯著提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃率，尤其提高體積小、隱匿性及頸Ⅵ區(qū)手術(shù)位置困難的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃率，可減少手術(shù)并發(fā)癥，建立了甲狀腺癌再次手術(shù)前定位淋巴結(jié)的新方法，值得臨床推廣應(yīng)用。