DRGs付費(fèi)模式對醫(yī)院財務(wù)管理的影響研究

樊檬璐

摘 要：隨著我國衛(wèi)生總費(fèi)用年復(fù)一年的增加，醫(yī)療保險支付方式的改革刻不容緩，而DRGs付費(fèi)模式對于抑制醫(yī)療費(fèi)用不可預(yù)期地上漲有著不可替代的作用。基于財務(wù)視角，DRGs付費(fèi)模式在促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范收入管理、成本管理和績效管理的同時，也會導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險的增加，只有進(jìn)行有效的財務(wù)管理，才能更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

關(guān)鍵詞：DRGs付費(fèi);醫(yī)院財務(wù)管理;影響

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）16-0074-03

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費(fèi)模式源于美國，其主要目的是控制不斷增長的衛(wèi)生費(fèi)用，以保障醫(yī)?；鸬陌踩歪t(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展。2018年我國衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的6.6%，而與2017年相比，衛(wèi)生總費(fèi)用同比增長達(dá)12.4%，是GDP增速的近兩倍，衛(wèi)生總費(fèi)用增速遠(yuǎn)高于GDP的增長速度，醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為我國亟待解決的問題。我國于2011年首次在北京采用DRGs付費(fèi)模式進(jìn)行試點(diǎn)，接下來近十年的時間為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，試點(diǎn)城市不斷拓展，直至2020年初全國已有超過10個城市開展了DRGs付費(fèi)的試點(diǎn)工作。因此，DRGs付費(fèi)模式已是大勢所趨，只有合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，抑制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)提高醫(yī)療質(zhì)量、效益和效率，才能降低平均醫(yī)療費(fèi)用水平。對于醫(yī)院而言，DRGs付費(fèi)模式不僅是一種醫(yī)療保險的支付方式，更是一種現(xiàn)代的醫(yī)院管理方式，對醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生深刻的影響。

一、DRGs付費(fèi)對醫(yī)院財務(wù)管理的好處

1.優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。在傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院的資金回收率較高，可以通過增加治療診次與產(chǎn)品數(shù)量、擴(kuò)張新開發(fā)藥物與新治療技術(shù)服務(wù)等方法增加醫(yī)院收益，但容易造成過度提供醫(yī)療服務(wù)，甚至重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。相比較，DRGs付費(fèi)模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不是按照患者實(shí)際花費(fèi)進(jìn)行支付，而是根據(jù)患者實(shí)際病癥的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度、治療手段等方面進(jìn)行DRGs編碼，統(tǒng)一醫(yī)保清算額度。實(shí)際上，藥品和醫(yī)用耗材收入、檢查收入、化驗(yàn)收入等此類醫(yī)療收入越高，病種的成本也越高，加上新醫(yī)改下醫(yī)用耗材零差率的實(shí)施、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價格的降低，以至于在某種程度上這類醫(yī)療收入更多地體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的成本。因此，醫(yī)院為提高盈利，會更多側(cè)重于手術(shù)收入、護(hù)理收入等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入，在一定程度上規(guī)范和優(yōu)化了醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

2.激勵醫(yī)院節(jié)約成本。在傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，即當(dāng)服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生后再進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用清算，這種后付制度會使得醫(yī)院沒有成本控制的壓力。而在DRGs付費(fèi)模式下，每個病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定。若患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)余作為醫(yī)院收益;若實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用高于該標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。因此，醫(yī)院為提高收益，會盡量避免每個患者的醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，主動進(jìn)行成本管控。醫(yī)院主動控制費(fèi)用，不但能有效節(jié)省醫(yī)療成本，更能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。首先，DRGs付費(fèi)方式能促使醫(yī)院重新綜合考慮在診療過程中藥品、耗材、檢查等費(fèi)用對于不同病種的合理占比，主動細(xì)化成本管理，注重成本效益，加強(qiáng)成本核算，從而在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，達(dá)到控制醫(yī)院內(nèi)部成本的目的。其次，DRGs付費(fèi)方式下能抑制醫(yī)院過度醫(yī)療的現(xiàn)象，同時提高診療效率。醫(yī)院為在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)獲得更多凈收益，會通過縮短住院時間、減少不合理用藥等手段，自覺降低在治療過程中不必要的費(fèi)用;另一方面會對醫(yī)生產(chǎn)生約束，減少誘導(dǎo)性需求，合理利用醫(yī)療資源，選擇合理治療方案，優(yōu)化治療流程，提高治療效率。

3.促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)。DRGs付費(fèi)方式改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、給予醫(yī)院成本管控的壓力，進(jìn)一步刺激了醫(yī)院財務(wù)信息化的變革。醫(yī)院的醫(yī)療成本普遍以科室為單位進(jìn)行核算，不同病種之間的成本的采集缺乏技術(shù)途徑，特別對于同一個身患多重疾病的患者，顯得更為復(fù)雜，單病種的成本不能過于簡單地直接疊加到多病種成本上。因此在DRGs付費(fèi)模式下，傳統(tǒng)的成本核算方法將不能完全適用，以病種為單位的成本核算方法是財務(wù)難點(diǎn)也是亟待突破的關(guān)鍵點(diǎn)，只有充分運(yùn)用和提高信息化技術(shù)，才能促使DRGs運(yùn)行模式更加科學(xué)化、醫(yī)院成本核算更加精細(xì)化，才能提高醫(yī)院的運(yùn)營能力和管理效率。

二、存在的問題

1.增加醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)院是獲取醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價格等信息的第一收集方，傳統(tǒng)付費(fèi)模式下，醫(yī)療費(fèi)用的控制風(fēng)險主要轉(zhuǎn)移給患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。而DRGs付費(fèi)模式能為醫(yī)保機(jī)構(gòu)打破位于劣勢的處境，因?yàn)閷τ卺t(yī)保機(jī)構(gòu)而言，在總額預(yù)算管理下控制醫(yī)療費(fèi)用，將醫(yī)療費(fèi)用支出控制在一定額度之內(nèi)，能控制自身的財務(wù)風(fēng)險，能降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用的同時，保證醫(yī)?；鸢踩c可持續(xù)性。然而，對于醫(yī)院來說，DRGs付費(fèi)則加大了醫(yī)院所承擔(dān)的財務(wù)風(fēng)險。對于超過醫(yī)保預(yù)付款的費(fèi)用，無法從醫(yī)保基金得到補(bǔ)償，資金回收具有較強(qiáng)不確定性。若大量疾病的治療費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院必須自負(fù)盈虧;若采用的編碼結(jié)果是對復(fù)雜的疾病支付過低，對一些輕微的病例支付標(biāo)準(zhǔn)太高，對三甲公立醫(yī)院等大型醫(yī)院顯然不夠公平。

2.績效考核失靈?，F(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院醫(yī)生的績效工資很大程度上取決于其提供的醫(yī)療業(yè)務(wù)量的多少，雖然DRGs付費(fèi)模式能規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，有效規(guī)避“大處方”“大檢查”，但是由于治療過程和醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，醫(yī)務(wù)人員會出于自身經(jīng)濟(jì)利益的考慮，反而做出不利于患者診療的行為。首先，一些原來認(rèn)為必要的檢查項(xiàng)目可能會被省略，出現(xiàn)患者不充分治療的現(xiàn)象。對于患者而言，他們更關(guān)注的是自付部分的金額，并不太關(guān)心醫(yī)院是否能從醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到全額補(bǔ)償，若患者掏出的錢沒有減少卻受到不充分的治療，只會進(jìn)一步地惡化醫(yī)患關(guān)系。其次，同一病種不同病情采用相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會更傾向于選擇相對年輕的患者。相比于年老患者，年輕患者更容易康復(fù)，所患疾病的嚴(yán)重程度相對低，且并發(fā)癥少，容易導(dǎo)致醫(yī)院一邊不愿意接收高齡患者或者推諉重癥患者，一邊對輕癥患者進(jìn)行過度編碼，如沒有并發(fā)癥的患者診斷為有并發(fā)癥等。最后，虛增當(dāng)月出院人數(shù)。醫(yī)生為增加自身業(yè)務(wù)量，提高出院人數(shù)，會強(qiáng)迫患者提前出院，或是誘導(dǎo)患者分解住院，以此提高每月的績效獎金，徒增醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出，影響醫(yī)院運(yùn)營效率。

三、提高醫(yī)院財務(wù)管理效率的相關(guān)建議

1.優(yōu)化醫(yī)療信息系統(tǒng)。DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施、維護(hù)和更新離不開發(fā)達(dá)的醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠進(jìn)行完善的信息管理，包括各類疾病的信息分類、編碼以及建立相應(yīng)的統(tǒng)計分析庫等。疾病的分類方法、各類病例組合的合理性是DRGs改革的關(guān)鍵，但疾病的種類、治療模式、醫(yī)療技術(shù)處于不斷變化中，DRGs體系也需要適應(yīng)疾病譜的變化做出適時調(diào)整，提供更加規(guī)范的醫(yī)療數(shù)據(jù)參考值。除此之外，DRGs編碼系統(tǒng)中編碼的準(zhǔn)確性、病例分組的詳細(xì)度也依賴于醫(yī)療信息化系統(tǒng)的自動核算、統(tǒng)計、匯總、分析、審核等功能，盡最大可能性避免產(chǎn)生診斷升級、編碼虛報等問題。只有實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享與同步，才能醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測成為可能。因此，擁有完整的醫(yī)療信息體系和高效的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)顯得尤為重要。

2.精細(xì)化醫(yī)院成本管控，完善績效管理。DRGs付費(fèi)方式雖然能倒逼醫(yī)院強(qiáng)化成本管理，但在實(shí)際操作中并沒有那么簡單，在定性分析的同時，還需運(yùn)用定量指標(biāo)進(jìn)行分析和預(yù)測，將成本管控的手段精細(xì)化，建立多維度的綜合績效評價體系。例如，采用病例組合指數(shù)衡量疾病治療技術(shù)難度水平，用DRG組數(shù)衡量收治病例的覆蓋范圍，用時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)評價醫(yī)療服務(wù)效率，用低風(fēng)險組死亡率測試醫(yī)療安全指標(biāo)等。規(guī)范臨床診療也不失為控制醫(yī)療成本的有效方法，通過從常規(guī)病種入手，再不斷細(xì)化，將各類病種的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，形成一個診療規(guī)范體系，使得診療成本逐步成為可控的成本，從而達(dá)到成本管控的目的。而在人員經(jīng)費(fèi)方面，為避免醫(yī)生過于為自身經(jīng)濟(jì)利益而做出不不利于患者的行為，完善醫(yī)院薪酬制度是必要的。DRGs付費(fèi)方式下，基于公平性、科學(xué)性的原則，則應(yīng)重新考量患者年齡等個體情況，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、臨床治療難度等因素，改善現(xiàn)有薪酬制度的缺陷，更好地體現(xiàn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，從而提高醫(yī)務(wù)人員主動節(jié)省醫(yī)療成本的積極性，防止過度醫(yī)療和推諉患者的現(xiàn)象發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。

3.建立有效的內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制。DRGs付費(fèi)模式下，為提高醫(yī)院運(yùn)行效率，在不強(qiáng)迫患者提前出院的前提下縮短平均住院日、提高病床使用率，醫(yī)院需建立內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一方面，結(jié)合信息系統(tǒng)對醫(yī)療信息數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和校對，并設(shè)立再入院審核，對再入院率進(jìn)行監(jiān)測，針對異常數(shù)據(jù)設(shè)定預(yù)警;另一方面，強(qiáng)化住院病案首頁質(zhì)量管理，規(guī)范病案首頁填寫，并定期審查疾病分類編碼準(zhǔn)確率，以獲得合理的醫(yī)保補(bǔ)償，減少不必要的財務(wù)損失。

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Analysis of the Influence of DRGs Payment Method on Hospital Financial Management

FAN Meng-lu1，2

（1.Financial Department，The Childrens hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，China;

2.National Clinical Research Center for Child Health，Hangzhou 310052，China）

Abstract：The total health expenditure has been rapidly increasing in past few years in China，and DRGs payment reform is a key task of the payment system reform to reduce medical cost.From a financial perspective，DRGs payment method helps optimize income structure，encourage cost control and improve performance management，but it also may increase financial risk.Therefore，effective hospital financial management is vital to realize the reasonable allocation of medical resources under DRGs payment method.

Key words：DRGs payment method;hospital financial management;influenle

[責(zé)任編輯 馬 學(xué)]