肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效

莫雄革 馬愛(ài)國(guó) 石展英 羅群強(qiáng) 韋仕戰(zhàn) 周傳曉

(1右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，廣西 百色 533000；2柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷中心；3右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 )

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，約占全身骨折的5%，以老年骨質(zhì)疏松患者最為常見(jiàn)〔1〕。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折，往往是粉碎性骨折，病情復(fù)雜，保守治療棘手，臨床學(xué)者普遍主張手術(shù)治療，如何加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，獲得良好的臨床效果并減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生是當(dāng)前骨科臨床亟需解決的難題。既往人工肱骨頭置換術(shù)廣泛用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，但該術(shù)操作復(fù)雜，要求高，中遠(yuǎn)期療效并不十分令人滿(mǎn)意，原因在于影響療效的因素較多，如假體高度、大小和結(jié)節(jié)固定等〔2,3〕。近年來(lái)，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)逐漸用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，具有創(chuàng)傷小、固定修復(fù)穩(wěn)定性好，對(duì)骨膜及骨折端血供影響小，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)〔4〕。由于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者的骨質(zhì)條件較差，采取肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療并不能完全克服傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥問(wèn)題，能否最大化恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能仍存在很大爭(zhēng)議。本研究采取前瞻性對(duì)照研究，擬觀察肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院自2016年月1月至2019年1月收治的138例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位及肩胛骨位X射線(xiàn)檢查確診肱骨近端骨折，按Neer分型為三、四部分骨折；(2)骨密度值比正常成人骨密度平均值減少>2.5 s，Singh指數(shù)分級(jí)為Ⅱ～Ⅴ級(jí)；(3)年齡65～80歲；(4)患者及其家屬知悉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、意識(shí)障礙、肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨頭劈裂和血管、神經(jīng)損傷者；(2)開(kāi)放性肱骨近端骨折或肱骨近端粉碎嚴(yán)重致肱骨頭壓縮塌陷超過(guò)40%者；(3)既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或肩關(guān)節(jié)疾病者；(4)治療依從性較差者。

根據(jù)患者及其家屬意愿，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(73例)和對(duì)照組(65例)。其中觀察組男25例，女48例；年齡65～80歲，平均(71.34±4.48)歲；外傷原因：摔倒傷55例，車(chē)禍傷18例；Neer分型：三部分骨折56例，四部分骨折17例；骨折至手術(shù)時(shí)間：2～8 d，平均(3.79±1.12)d；Singh指數(shù)分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)41例。對(duì)照組男22例，女43例；年齡65～80歲，平均(70.58±5.13)歲；外傷原因：摔倒傷50例，車(chē)禍傷15例；Neer分型：三部分骨折51例，四部分骨折14例；骨折至手術(shù)時(shí)間：2～9 d，平均(3.81±1.08)d；Singh指數(shù)分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)37例；兩組性別、年齡、外傷原因和Singh指數(shù)分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 兩組患者均完善術(shù)前血常規(guī)、心電圖和影像學(xué)檢查，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，使用廣譜抗生素預(yù)防感染，由同一組醫(yī)師完成麻醉手術(shù)操作。

觀察組采取肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取平臥位，墊高肩背部30°，從三角肌與胸大肌間溝作手術(shù)入路，逐層切開(kāi)、分離，直至顯露肱骨頭，探查肩袖是否損傷，清除骨折端凝血塊、關(guān)節(jié)盂及相關(guān)的軟組織，注意保持神經(jīng)、血管，復(fù)位肱骨頭與結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，使用克氏針固定，于大結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)0.5 cm，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)，放置肱骨近端鎖定鋼板固定，將肱骨干與接骨板固定，經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視復(fù)位滿(mǎn)意后，清洗術(shù)區(qū)，置管引流，縫合切口。對(duì)照組采取人工肱骨頭置換術(shù)治療，取沙灘椅位，墊高患肩，作三角肌-胸大肌間隙入路，逐層分離三角肌纖維，注意保護(hù)頭靜脈，切斷肩胛下肌腱和關(guān)節(jié)囊，外旋上臂，取出肱骨頭，清理術(shù)區(qū)，盡可能地保留骨折端周?chē)墓瞧?，刮除肱骨髓腔并擴(kuò)髓至遇到皮質(zhì)阻力，沖洗髓腔，將大結(jié)節(jié)和小結(jié)構(gòu)臨時(shí)復(fù)位，確定假體高度，往肱骨髓腔注入骨水泥并推入假體，確保假體后傾30～35°，復(fù)位肱骨結(jié)節(jié)并固定，經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視假體位置滿(mǎn)意后，旋轉(zhuǎn)患肩在安全范圍內(nèi)，清洗術(shù)區(qū)，置管引流，縫合切口。兩組術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，及早拔除引流管，給予抗骨質(zhì)疏松治療，指導(dǎo)早期功能鍛煉，定期隨訪。

1.3隨訪及觀察指標(biāo) 以電話(huà)聯(lián)系或回院復(fù)診的形式，隨訪6個(gè)月，前3個(gè)月每隔2 w隨訪1次，后3個(gè)月每隔1個(gè)月隨訪1次；記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(CMS)，包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日?；顒?dòng)(20分)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)4個(gè)部分，滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好〔5〕；末次隨訪時(shí)采用Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效〔6〕，包括疼痛(35分)、功能使用情況(30分)、活動(dòng)度(25分)和解剖位置(10分)4個(gè)部分，滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高，表明臨床療效越好，其中優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：低于70分，療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4數(shù)據(jù)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2兩組隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個(gè)月，共獲得隨訪129例，其中觀察組61例，對(duì)照組68例。觀察組發(fā)生大結(jié)節(jié)移位1例，肩峰撞擊綜合征1例，螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙1例，切口延遲愈合2例，其余未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、感染、神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死和關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)照組發(fā)生切口愈合不良4例，肱骨頭半脫位3例，大結(jié)節(jié)移位3例，肩袖肌力不佳3例，假體松動(dòng)1例，其余未見(jiàn)假體松動(dòng)、斷柄、周?chē)钦酆蜕窠?jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(8.20%)低于對(duì)照組(20.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.931，P=0.047)。

2.3兩組術(shù)前及隨訪期間CMS比較 觀察組術(shù)后1、3個(gè)月 CMS明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月CMS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及隨訪期間CMS比較(分，

2.4兩組末次隨訪時(shí)療效優(yōu)良率比較 兩組末次隨訪時(shí)療效優(yōu)良率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組末次隨訪時(shí)療效優(yōu)良率比較〔n(%)〕

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療較為棘手，在手術(shù)治療原則上，應(yīng)盡可能地恢復(fù)骨折復(fù)位并維持穩(wěn)定性，注意避免損傷軟組織，保護(hù)肱骨頭血運(yùn)，便于早期功能鍛煉，期望充分改善肩關(guān)節(jié)功能。人工肱骨頭置換術(shù)在緩解老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能上較肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)顯現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后整體效果并不十分理想，原因在于肱骨頭半脫位、假體松動(dòng)、斷柄和周?chē)钦鄣葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，且難以完全避免〔7〕。

自肱骨近端鎖定鋼板在國(guó)內(nèi)外推出以來(lái)，因該新型接骨鋼板較傳統(tǒng)鋼板具有成角穩(wěn)定，肩袖損傷輕，結(jié)節(jié)復(fù)位準(zhǔn)確牢固，骨面受壓力小等優(yōu)點(diǎn)，可在一定程度上保護(hù)骨折端的血運(yùn)，尤其適用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，多項(xiàng)研究表明該術(shù)具有良好的效果〔8～10〕。本研究結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量上無(wú)明顯差異，這可能與術(shù)者對(duì)兩種術(shù)式操作均較為熟練有關(guān)。鑒于術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均是建立在減少軟組織、骨折端血供的破壞上，盡管觀察組切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，但切口長(zhǎng)度并非評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的關(guān)鍵指標(biāo)；可見(jiàn)兩組手術(shù)方式的損傷程度相當(dāng)。與此同時(shí)，觀察組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，可見(jiàn)肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后恢復(fù)上具有優(yōu)勢(shì)，相信隨著手術(shù)操作的熟練、改進(jìn)，有望進(jìn)一步縮小手術(shù)切口。筆者認(rèn)為，人工肱骨頭置換術(shù)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，截取肱骨頭，分離大小結(jié)節(jié)并使用骨水泥固定，相比肱骨近端鎖定鋼板固有優(yōu)勢(shì)及間接、撬撥復(fù)位等微創(chuàng)手術(shù)技巧，前者無(wú)疑加大對(duì)關(guān)節(jié)囊及肩袖的損傷程度，影響術(shù)后恢復(fù)。

一項(xiàng)多中心前瞻性研究報(bào)道，使用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，隨訪1年的植入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不足10%，但非植入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%〔11〕；Shukla等〔12〕也報(bào)道了類(lèi)似研究結(jié)果，2年內(nèi)肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)35%，包括肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)、肩峰撞擊綜合征等。本研究隨訪6個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于上述研究結(jié)果，可能與本研究隨訪時(shí)間較短，嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)；同時(shí)，準(zhǔn)確把握肱骨近端鎖定鋼板的使用適應(yīng)證，熟練操作，如采取胸大肌三角肌入路，術(shù)中避免過(guò)度追求解剖復(fù)位而過(guò)度剝離，減小軟組織損傷，準(zhǔn)確放置鋼板在適中位置，避免過(guò)高或過(guò)低，合理選擇內(nèi)固定螺釘長(zhǎng)度，避免過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，均有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。盡管本研究觀察組隨訪4個(gè)月發(fā)現(xiàn)1例螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，在后續(xù)隨訪觀察中未見(jiàn)加重，不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道〔13,14〕，認(rèn)為肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，與術(shù)中鋼板固定位置不準(zhǔn)確、螺釘長(zhǎng)度較短和術(shù)后缺乏功能鍛煉、切口護(hù)理不良等因素有關(guān)，術(shù)中需要充分透視，確保螺釘位于軟骨下，避免過(guò)度牽拉三角肌，準(zhǔn)確識(shí)別并標(biāo)記結(jié)節(jié)及骨折塊，加強(qiáng)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，均是獲得滿(mǎn)意療效的關(guān)鍵所在。

本研究結(jié)果說(shuō)明肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可取得與人工肱骨頭置換術(shù)相媲美的近期療效。趙弟慶等〔15〕對(duì)24例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折予以肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療并隨訪14～38個(gè)月，療效優(yōu)良率達(dá)91.70%，與本研究結(jié)果基本相符。但李旭等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效優(yōu)良率明顯高于人工肱骨頭置換術(shù)，有別于本研究結(jié)果，考慮與兩組研究的隨訪時(shí)間不同有關(guān)，人工肱骨頭置換術(shù)后中遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，可極大影響肩關(guān)節(jié)功能。本研究觀察組術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快于對(duì)照組，原因可能在于肱骨近端鎖定鋼板通過(guò)多枚成角鎖定螺釘交叉固定，鋼板整體加壓骨折塊，在骨折端形成強(qiáng)大的錨合力和抗拔出力，足以支撐患者術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這是傳統(tǒng)普通鋼板內(nèi)固定術(shù)和人工肱骨頭置換術(shù)無(wú)法比擬的。此外，肱骨近端鎖定鋼板操作簡(jiǎn)便、體積小、與軟組織相容性好，不直接觸及骨膜，可在一定程度上保護(hù)骨折端血運(yùn)，除極大地減小肱骨頭壞死發(fā)生的可能性外，還便于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另一方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能是觀察組術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快于對(duì)照組的重要原因。

綜上，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，近期療效滿(mǎn)意，具有并發(fā)癥發(fā)生少和術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。但在臨床實(shí)踐中，需要根據(jù)患者的年齡、手術(shù)耐受能力、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)和肱骨近端骨折情況，篩選準(zhǔn)確的手術(shù)適應(yīng)證，為選擇最佳術(shù)式提供支持。