超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線診斷老年肝臟局灶性病灶的臨床觀察

劉文 劉浩 崔鳳榮 蘆桂林 徐麗紅 李軍

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1超聲診斷科，新疆 石河子 832008；2消化內(nèi)科)

肝臟局灶性病灶是老年群體多發(fā)疾病，具有病變范圍小、病情隱匿等特點(diǎn)，大部分患者多由于肝臟功能受損嚴(yán)重，出現(xiàn)典型癥狀后才到醫(yī)院就診，進(jìn)而錯(cuò)失最佳治療時(shí)期〔1〕。該病根據(jù)病灶類型可分為良性病灶與惡性病灶，而早期有效診斷并明確病灶類型對(duì)臨床治療至關(guān)重要〔2〕。目前超聲造影是臨床診斷肝臟疾病重要手段，其檢測(cè)相關(guān)參數(shù)與手術(shù)病理組織微血管密度較為相似，具有良好應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)造影劑在血液循環(huán)中血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與紅細(xì)胞類似，且于一定循環(huán)流速狀態(tài)下，微泡濃度可反映病灶灌注量，故可應(yīng)用時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)判斷病灶與正常組織血液灌注，區(qū)分病灶類型〔3,4〕?，F(xiàn)階段臨床對(duì)超聲造影在老年肝臟局灶性病灶應(yīng)用價(jià)值報(bào)道較少，且無(wú)較多TIC特征報(bào)道，故難以為臨床提供有效指導(dǎo)，本研究探討超聲造影TIC診斷老年肝臟局灶性病灶臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年7月收治的80例老年肝臟局灶性病灶患者為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)超聲檢查提示病灶呈高回聲或稍高回聲；知情本研究，且自愿簽署同意書(shū)。排除條件：合并其他惡性腫瘤；合并感染性疾??；合并血液系統(tǒng)疾病；合并中樞系統(tǒng)疾??；合并免疫系統(tǒng)疾病，心、腎功能異常；精神異常，交流障礙。所有患者男51例，女29例；年齡62～83〔平均(72.33±4.21)〕歲；23例伴有高血壓，16例伴有糖尿病，12例伴有高脂血癥。所有對(duì)象行超聲造影、穿刺活檢或手術(shù)病理診斷。

1.2方法 應(yīng)用荷蘭Philips 公司生產(chǎn)的iU22型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有患者進(jìn)行超聲造影診斷，診斷前先應(yīng)用二維超聲模式對(duì)全肝進(jìn)行平掃，觀察肝內(nèi)病灶情況，明確病灶數(shù)量、大小、位置等，其后應(yīng)用彩色及能量多普勒顯像技術(shù)顯示病灶及四周血流分布特征；待平掃結(jié)束后，選擇Contrast狀態(tài)，開(kāi)始造影診斷，診斷時(shí)顯示器選取side/side雙幅造影模式，屏幕左側(cè)用于接收諧波信號(hào)的造影模式，右側(cè)用于觀察病灶解剖結(jié)構(gòu)的基波狀態(tài)，于整個(gè)造影診斷期間，診斷儀增益、深度保持不變，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.06；將診斷探頭固定于病灶最佳切面，以團(tuán)注方式于患者肘部淺靜脈注入2.4 ml由意大利Bracco公司提供的SonoVue造影劑(使用時(shí)加入5 ml生理鹽水)，注入速率為0.8 ml/s，待注入結(jié)束后，于3 s內(nèi)注入5 ml生理鹽水；注入造影劑同時(shí)開(kāi)啟Timer鍵計(jì)時(shí)，并啟動(dòng)Capture鍵錄制造影過(guò)程，錄制間隔120 s左右重新啟動(dòng)Capture鍵1次，便于實(shí)時(shí)觀察病灶動(dòng)態(tài)灌注過(guò)程及回聲情況，造影時(shí)需囑咐患者減小呼吸幅度，避免影響診斷結(jié)果。

于造影結(jié)束后對(duì)錄制的動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行回放分析，將動(dòng)態(tài)圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)內(nèi)分析，應(yīng)用QLAB定量軟件，選取注入造影劑后120 s內(nèi)動(dòng)態(tài)圖像，選擇ROI插件，在病灶及四周肝實(shí)質(zhì)增添感興趣區(qū)；于病灶處感興趣區(qū)增添過(guò)程中，在左側(cè)New ROI中選擇Freeform，并長(zhǎng)按鼠標(biāo)左鍵拖拽，使系統(tǒng)自動(dòng)增加折點(diǎn)對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行描繪，注意感興趣區(qū)選取時(shí)需涵蓋整個(gè)病灶，且需避開(kāi)壞死區(qū)；于同一水平近病灶四周肝實(shí)質(zhì)感興趣區(qū)增添過(guò)程中，在左側(cè)New ROI中選擇Square 5 mm，并長(zhǎng)按鼠標(biāo)左鍵拖拽，使系統(tǒng)自動(dòng)增加折點(diǎn)對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行描繪；軟件可對(duì)增添的感興趣區(qū)自動(dòng)繪制TIC，對(duì)曲線形態(tài)分析后，獲取定量指標(biāo)。根據(jù)TIC可獲取的定量指標(biāo)有達(dá)峰時(shí)間、增強(qiáng)時(shí)間、始增時(shí)間、120 s強(qiáng)度、始增強(qiáng)度、達(dá)峰強(qiáng)度，依據(jù)上述指標(biāo)，計(jì)算出聲學(xué)定量指標(biāo)，包括增強(qiáng)時(shí)間(增強(qiáng)時(shí)間=達(dá)峰時(shí)間-始增時(shí)間)、強(qiáng)度增量(達(dá)峰強(qiáng)度-始增強(qiáng)度)、上升支斜率(上升支斜率=強(qiáng)度增量/增強(qiáng)時(shí)間)、下降支斜率〔下降支斜率=(達(dá)峰強(qiáng)度-120 s強(qiáng)度)/(120 s-峰值時(shí)間)〕。超聲造影診斷及圖像分析結(jié)束后，對(duì)所有患者行穿刺活檢或手術(shù)病理診斷，并將其診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析超聲造影診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，并觀察肝臟局灶性病灶超聲造影增強(qiáng)模式(①均勻增強(qiáng)：整個(gè)病灶呈均勻彌漫性增強(qiáng)表現(xiàn)；②不均勻增強(qiáng)：病灶呈不完全增強(qiáng)表現(xiàn)，且其內(nèi)部存在造影劑缺失情況；③向心性增強(qiáng)：病灶從邊緣向中心呈填充增強(qiáng)表現(xiàn)；④離心性增強(qiáng)：病灶從中心向四周呈放射狀增強(qiáng)表現(xiàn)；⑤等增強(qiáng)：病灶與四周肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)表現(xiàn)一致)、良惡性病灶TIC聲學(xué)定量指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1穿刺活檢或手術(shù)病理診斷結(jié)果 入選80例老年肝臟局灶性病灶患者中，37例經(jīng)穿刺活檢診斷，43例經(jīng)手術(shù)病理診斷；經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理診斷得知，80例老年肝臟局灶性病灶患者中26例(32.50%)確診為惡性，12例原發(fā)性肝癌，14例肝轉(zhuǎn)移癌；54例(67.50%)確診為良性，32例肝血管瘤，16例肝硬化再生結(jié)節(jié)，6例局灶性結(jié)節(jié)性增生。

2.2超聲造影診斷價(jià)值 依據(jù)穿刺活檢或手術(shù)病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲造影診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.31%(24/26)、94.44%(51/54)、93.75%(75/80)、88.89%(24/27)、96.23%(51/53)；超聲造影診斷與穿刺活檢或手術(shù)病理診斷結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.859)。見(jiàn)表1。

表1 超聲造影診斷與穿刺活檢或手術(shù)病理診斷結(jié)果對(duì)比(n)

2.3不同類型病灶超聲造影增強(qiáng)模式 原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌超聲造影多以不均勻增強(qiáng)模式為主，分別占75.00%(9/12)、71.43%(10/14)；肝血管瘤多以向心性增強(qiáng)模式為主，占75.00%(24/32)；肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生均為等增強(qiáng)模式，均占100.00%。見(jiàn)表2。

表2 不同類型病灶超聲造影增強(qiáng)模式(n)

2.4良惡性病灶TIC聲學(xué)定量指標(biāo)比較 良惡性病灶強(qiáng)度增量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；良性病灶增強(qiáng)時(shí)間明顯高于惡性病灶，上升支斜率、下降支斜率明顯低于惡性病灶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 良惡性病灶TIC聲學(xué)定量指標(biāo)比較

3 討 論

老年肝臟局灶性病灶是臨床常見(jiàn)及多發(fā)疾病，多因炎癥反應(yīng)、肝臟代謝功能紊亂或結(jié)構(gòu)異常增生所導(dǎo)致，具有良惡性之分，其中惡性多以原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌為代表，若不及時(shí)干預(yù)易威脅患者生命安全，因此早期準(zhǔn)確鑒別病灶良惡性對(duì)臨床治療具有重要意義〔5,6〕。既往臨床多應(yīng)用超聲診斷肝臟疾病，其雖可觀察病灶情況，但無(wú)法顯示病灶血流灌注，故難以有效區(qū)分病灶良惡性，且掃描時(shí)易受腹部氣體、脂肪等因素影響，因此應(yīng)用效果有限〔7〕。

隨著超聲技術(shù)發(fā)展，超聲造影被臨床廣泛用于各類疾病診斷中，本研究結(jié)果表明應(yīng)用超聲造影診斷老年肝臟局灶性病灶具有良好應(yīng)用價(jià)值，可為臨床治療提供有效指導(dǎo)。分析原因在于，超聲造影可通過(guò)區(qū)分病灶與正常肝實(shí)質(zhì)聲學(xué)特征差異，判斷疾病情況，且SonoVue造影劑與低機(jī)械指數(shù)、反向脈沖諧波顯像技術(shù)之間相互配合，可增強(qiáng)病灶與四周肝實(shí)質(zhì)回聲差異，同時(shí)可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)組織灌注過(guò)程，顯示病灶、肝實(shí)質(zhì)血管結(jié)構(gòu)及血供特點(diǎn)，進(jìn)而可提高病灶診斷準(zhǔn)確性〔8～10〕。此外有研究顯示〔11〕，超聲造影對(duì)肝臟局灶性病灶相關(guān)參數(shù)與手術(shù)病理微血管密度具有良好相關(guān)性，故其可成為評(píng)價(jià)腫瘤血管生成重要診斷方法，為臨床診治提供有效參考。

有學(xué)者提出，不同類型病灶超聲造影增強(qiáng)模式與血管結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，而本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌超聲造影多以不均勻增強(qiáng)模式為主，肝血管瘤多以向心性增強(qiáng)模式為主，肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生均為等增強(qiáng)模式。分析原因在于，肝臟屬于肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈雙重血供組織，故肝臟為超聲造影最好的靶器官，而良性病灶在門(mén)脈期、延遲期多呈等回聲或高回聲表現(xiàn)，惡性病灶在門(mén)脈期、延遲期多呈低回聲表現(xiàn)，故其不同類型病灶超聲造影增強(qiáng)模式存在顯著差異〔12,13〕。

SonoVue造影劑于血液中血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與紅細(xì)胞較為類似，且在低機(jī)械指數(shù)下具有良好穩(wěn)定性，不易出現(xiàn)破裂情況，同時(shí)微循環(huán)流速固定時(shí)，微泡產(chǎn)生信號(hào)強(qiáng)度與其濃度密切相關(guān)，而微泡濃度可體現(xiàn)組織灌注量，故可利用超聲造影TIC評(píng)價(jià)病灶血流灌注〔14〕。其中TIC始增時(shí)間表示SonoVue造影劑微泡至病灶或肝臟用時(shí)，始增強(qiáng)度表示微泡至病灶時(shí)強(qiáng)度，達(dá)峰時(shí)間表示微氣泡完全充盈病灶用時(shí)，峰值強(qiáng)度表示病灶內(nèi)微氣泡總數(shù)量，上升或下降支斜率表示微氣泡流速、流量隨時(shí)間變化。本研究結(jié)果分析原因在于，惡性病灶內(nèi)新生血管較多，血管分支較為混亂，且血管管徑較粗，基底膜多呈不完整表現(xiàn)，故外周間隙較大，血管通透性較高，進(jìn)而其血流灌注量較高，灌注速度較快，TIC上升支斜率較大〔15,16〕。同時(shí)惡性病灶血管內(nèi)皮細(xì)胞多存在變異或動(dòng)靜脈瘺等情況，故微泡難以快速排除，進(jìn)而導(dǎo)致TIC下降斜率升高。此外，惡性病灶雖具有豐富血竇及血流量，但其血流速度較為緩慢，故造影劑充盈整個(gè)病灶用時(shí)較長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致TIC增強(qiáng)時(shí)間較低〔17,18〕。本研究未發(fā)現(xiàn)良惡性病灶強(qiáng)度增量差異性，可能與本組中血管瘤數(shù)量較多有關(guān)，且本次研究納入樣本量較少，故研究結(jié)果存有一定局限，因此臨床仍需增加樣本量研究，以證實(shí)本研究結(jié)果真實(shí)性，為臨床治療提供參考。

綜上所述，超聲造影診斷老年肝臟局灶性病灶具有良好應(yīng)用價(jià)值，可有效區(qū)分病灶良惡性，而不同類型病灶超聲造影增強(qiáng)模式不同，且良惡性病灶TIC聲學(xué)定量指標(biāo)存在差異。