不同類型肩峰下骨贅對肩袖肌腱病關(guān)節(jié)鏡治療的影響

湯毅勇 侯景義 黎清悅 于萌蕾 李方奇 張琮達 楊睿

肩關(guān)節(jié)痛是極常見的臨床癥狀，每年大概有1% ～ 2%的患者因肩關(guān)節(jié)疼痛而就診，并且癥狀通常持續(xù)多年［1-2］，而肩袖肌腱病是肩關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因［1,3-4］。肩袖肌腱病又名肩袖肌腱變性、肩袖肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征、肩峰下滑囊炎等［5］，這些不同的診斷名稱反映了目前肩袖肌腱病的發(fā)病原因未明。肩袖肌腱病是一個由多因素引起的疾病，其發(fā)病機制可以分為外源性、內(nèi)源性或二者的結(jié)合［6］。外源性因素是指導(dǎo)致肩峰下間隙減小、對滑囊側(cè)肩袖產(chǎn)生壓迫的因素，包括：肩峰下撞擊、肩峰下骨贅、肩胛骨及肱骨動力學(xué)改變、肩胛肌功能異常等；內(nèi)源性因素是指起源于肌腱、導(dǎo)致肩袖退行性變的因素，包括：肌腱血管病變、肌腱生理學(xué)改變、遺傳易感性等。

肩峰下骨贅是引起肩袖肌腱病的重要外因［6］。Tucker 等［7］提出一種特殊類型的肩峰下骨贅——Keeled Acromion,該種肩峰下骨贅具有位于肩峰下緣中央、縱向、向下傾斜的特點，他們認為該種骨贅是滑囊側(cè)部分肩袖損傷及肩袖全層損傷的重要危險因素 。Oh 等［8］將肩峰下骨贅分為鞋跟型、外側(cè)牽引型、前方牽引型、外側(cè)鳥嘴型、前方鳥嘴型、內(nèi)側(cè)型。其中鞋跟型骨贅最常見（56%），作者推測其可能是肩袖肌腱病的危險因素。然而，不同類型肩峰骨贅對肩袖肌腱病患者的癥狀，以及其關(guān)節(jié)鏡治療效果的影響尚未見報道。

由于既往研究對肩峰骨贅的分型較為復(fù)雜且部分類型的骨贅較為少見，不利于臨床應(yīng)用，考慮到肩峰外延會影響三角肌中束肌力矢量的方向（肩峰外延越靠外，三角肌向上的分力越大，越容易發(fā)生肩峰下撞擊及岡上肌腱的退行性變）［9］，因此外側(cè)肩峰骨贅可能通過影響肩峰外延從而促進肩袖肌腱病的產(chǎn)生。本研究基于Oh 等［8］分型，將肩峰骨贅分為外側(cè)型肩峰下骨贅（鞋跟型、外側(cè)牽引型、外側(cè)鳥嘴型）和前側(cè)型肩峰下骨贅（前方牽引型、前方鳥嘴型），并在這一簡單骨贅分型的基礎(chǔ)上探索外側(cè)型及前側(cè)型肩峰下骨贅對肩袖肌腱病患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的臨床療效的影響。

對象與方法

一、研究對象

對2016 年1 月至2016 年12 月在中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院行肩峰成形術(shù)的68 例肩袖肌腱病患者進行回顧性研究。其中男35 例、女33 例，平均年齡（51.44±9.50）歲。將肩峰下骨贅分為前側(cè)型和外側(cè)型（圖 1），其中前側(cè)型組42 例，外側(cè)型組26 例。

圖1 前側(cè)型肩峰骨贅（圖A）和外側(cè)型肩峰骨贅（圖B）

前側(cè)組肩肱間距（acromiohumeral distance，AHD，） 為（48.38±2.33）mm， 外側(cè)型組為（50.42±2.33）mm，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。術(shù)前外側(cè)組視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）、Constant 肩關(guān)節(jié)評分、12 條生存質(zhì)量量表（12-items the short form health survey questionnaire，SF-12）評分均較前側(cè)型組差，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05，表1）。

二、納入及排除標(biāo)準

1.納入標(biāo)準：（1）肩痛癥狀持續(xù)3 個月以上，保守治療無效（包括肩關(guān)節(jié)注射激素以及康復(fù)訓(xùn)練）；（2）體查：NEER（+），肩袖肌力正常；（3）肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片發(fā)現(xiàn)骨贅；（4）MR 發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱病病灶。

2.排除標(biāo)準：（1）有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）有肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨折史；（3）急性病程（＜30 d）；（4）MRI 發(fā)現(xiàn)肩袖部分或全層撕裂。

三、操作步驟

1.工具：刨削動力系統(tǒng)、關(guān)節(jié)鏡、射頻消融系統(tǒng)。

2.體位與麻醉：側(cè)臥位，患肢外展30° ～ 40°。均采用臂叢阻滯麻醉。

3.標(biāo)記體表：用記號筆標(biāo)出肩峰、鎖骨、喙突等解剖結(jié)構(gòu)，標(biāo)記3 個入路點，并用碘酊固定標(biāo)記。

4.入路的建立：于肩峰的后外側(cè)角向下向內(nèi)約2 cm 處建立后側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡于肱盂關(guān)節(jié)，探查肱二頭肌腱、肩胛下肌腱、盂肱上中下韌帶、肩胛盂唇、肩胛盂和肱骨頭軟骨等情況；在后側(cè)入路觀察下采用腰穿針穿刺定位，建立前側(cè)入路，通過前側(cè)入路清理退變組織。自后入路退關(guān)節(jié)鏡于三角肌深面，進入肩峰下間隙，進而通過前方肩峰下滑囊自前入路穿出，8 cm 的操作套管沿關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下，再退鏡至肩峰下滑囊內(nèi)，通過前方套管置入刨刀初步清理肩峰下滑囊。這種建立肩峰下入路的方法較為準確，可操作性強。通過腰穿針自肩峰前外3 ～ 4 cm 平行于肩峰下表面穿刺，建立外側(cè)入路。

5. 鏡下處理：以后方入路為觀察入路，外側(cè)入路為操作入路，在喙肩韌帶于肩峰止點處解離喙肩韌帶，注意避免損傷三角肌在肩峰的止點，充分顯露肩峰的前外緣。觀察肩峰骨贅后用橄欖型磨頭磨除骨贅。將關(guān)節(jié)鏡置入外側(cè)入路觀察，磨頭自后入路置入肩峰下，采用Cutting-block 技術(shù)進一步打磨肩峰的前外，完成肩峰成形。

三、康復(fù)計劃

自術(shù)后第1 天開始進行上肢肩周肌力訓(xùn)練，包括：主動握拳伸指、屈伸腕肘以及聳肩、擴胸和含胸等。自術(shù)后第4 周開始逐步恢復(fù)主、被動活動度訓(xùn)練。

四、術(shù)后評估

術(shù)前及術(shù)后3 個月采用VAS、Constant 及SF-12 評分來評估臨床療效。通過比較術(shù)后3 個月與術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分的差值來評價前側(cè)型與外側(cè)型肩峰骨贅患者關(guān)節(jié)鏡治療肩袖肌腱病的療效。所有病例至少隨訪3 個月。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。 數(shù)值型變量采用均值±標(biāo)準差（±s）的形式表示，分類變量采用頻數(shù)（%）表示。術(shù)前前側(cè)型組與外側(cè)型組VAS、Constant、SF-12 評分、年齡、AHD 等連續(xù)型變量采用獨立t檢驗，兩組性別比較采用x2檢驗。前側(cè)型組和外側(cè)型組手術(shù)前后VAS、Constant、SF-12 評分比較采用配對t檢驗。前側(cè)型組與外側(cè)型組手術(shù)前后VAS、Constant、SF-12 評分差值采用獨立t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、前側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個月臨床療效比較

42 例前側(cè)型肩峰下骨贅患者術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分與術(shù)后3 個月相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 前側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個月臨床療效比較（分，±s）

表2 前側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個月臨床療效比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

時間VAS 評分Constant 評分SF-12 評分 術(shù)前6.04±0.2541.29±2.6015.02±0.83 術(shù)后3 個月3.43±0.2759.29±2.7569.67±1.28 t 值7.0864.74935.78 P 值＜0.0001＜0.0001＜0.0001?

二、外側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個月臨床療效比較

26 例外側(cè)型肩峰下骨贅患者術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分與術(shù)后3 個月相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 外側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個月臨床療效比較（分，±s）

表3 外側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個月臨床療效比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

?時間VAS 評分Constant 評分SF-12 評分 術(shù)前7.09±0.2931.85±2.2911.15±1.09 術(shù)后3 個月3.44±0.3654.15±2.3370.73±1.16 t 值7.9796.83837.48 P 值＜0.0001＜0.0001＜0.0001

三、前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)后3 個月與術(shù)前臨床療效差值比較

前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分與術(shù)后3 個月差值相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4），且外側(cè)型組較前側(cè)型組改善更加明顯。

表4 前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)后3 個月與術(shù)前臨床療效 差值比較（分，±s）

表4 前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)后3 個月與術(shù)前臨床療效 差值比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

組別VAS 評分Constant 評分SF-12 評分前側(cè)型組-2.61±0.0918.00±0.6254.64±0.84外側(cè)型組-3.64±0.5422.31±0.7459.58±1.06 t 值2.3514.4143.641 P 值0.02＜0.01＜0.01

討 論

肩峰下骨贅與肩袖肌腱病的關(guān)系存在爭議。有研究認為肩峰肌腱病是導(dǎo)致肩峰下骨贅的原因［10］，更多的研究認為肩峰下骨贅是肩峰肌腱病的產(chǎn)生原因［11-13］。Oh 等［8］發(fā)現(xiàn)在102 例正常對照組中有59 例非肩袖肌腱病的患者存在肩峰下骨贅，這意味著肩峰下骨贅并不一定是肩袖肌腱病產(chǎn)生的。然而尚未有直接證據(jù)表明肩峰下骨贅是導(dǎo)致肩袖肌腱病的原因。Fujisawa 等［11］研究表明肩峰前側(cè)與外側(cè)骨贅與肩袖全層撕裂相關(guān)。Pandey 等［12］也證實了肩峰骨贅與肩袖全層損傷高度相關(guān)。Neer 與其他團隊研究認為增生的肩峰骨贅減少了肩峰下間隙從而增加了肩袖肌腱病的發(fā)生風(fēng)險［14-18］。為此許多學(xué)者從肩峰骨贅入手進一步探索其與肩袖肌腱病的關(guān)系。Jim 等［19］研究表明肩峰骨贅的大小與肩袖損傷高度相關(guān)。Ogawa等［20］認為只有中、大型的肩峰骨贅（≥5 mm）才具有診斷肩袖肌腱病的價值。Oh 等［8］根據(jù)肩峰骨贅的形狀將其分為6 型，即：鞋跟型、外側(cè)牽引型、前方牽引型、外側(cè)鳥嘴型、前方鳥嘴型、內(nèi)側(cè)型。其中外側(cè)牽引型肩峰骨贅下緣與肩峰下緣處于同一水平；外側(cè)鳥嘴型肩峰骨贅下緣與肩峰下緣不在同一水平，其在外側(cè)端存在一個銳角。前方牽引型與前方鳥嘴型骨贅從矢狀位片可以觀察到，其分別與外側(cè)牽引型與外側(cè)鳥嘴型存在相似的特點。他們認為“heel 型”肩峰骨贅是肩峰肌腱病的危險因素［8］。Kongmalai 等［21］則將肩峰骨贅分為5 型，并認為“heel 型”、“keel 型”及“irregular 型”是肩峰肌腱病發(fā)生的危險因素。

然而目前尚未有不同類型的肩峰骨贅對肩袖肌腱病癥狀及關(guān)節(jié)鏡治療效果影響的報道，本研究將肩峰骨贅分為前側(cè)型和外側(cè)型，并探索兩種類型肩峰骨贅對肩袖肌腱病癥狀及對關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩袖肌腱病的臨床療效的影響。通過比較術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分，發(fā)現(xiàn)伴有外側(cè)型骨贅的肩袖肌腱病的患者其臨床癥狀較前側(cè)型差。通過比較術(shù)前與術(shù)后3 個月VAS、Constant、SF-12 評分，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)能有效改善伴有外側(cè)型或前側(cè)型肩峰骨贅的肩袖肌腱病患者的功能。并且伴有外側(cè)型肩峰骨贅的患者其手術(shù)改善的效果較前側(cè)型更明顯。這可能是由于肩峰成形術(shù)通過去除外側(cè)型肩峰骨贅減少了肩峰外延的距離從而減少了三角肌向上的分力，因此可以有效地改善肩袖肌腱病患者的肩關(guān)節(jié)功能。

本次研究存在一定的局限性。首先，隨訪時間為3 個月，這只能反映短期內(nèi)前側(cè)型與外側(cè)型肩峰骨贅對關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的肩袖患者的臨床療效的影響。未來應(yīng)該增加對術(shù)后1 年、2 年甚至更長時間的隨訪，以探索對臨床療效的長期影響。其次，本研究病例數(shù)相對較少，可能存在偏倚，應(yīng)適當(dāng)增加病例數(shù)以提高試驗結(jié)論的可靠性。

肩峰下骨贅的形態(tài)短期內(nèi)會影響肩袖肌腱病的臨床效果。外側(cè)型骨贅的患者臨床癥狀較前側(cè)型骨贅的患者更嚴重，但手術(shù)效果改善也更為明顯，這提示有外側(cè)肩峰骨贅的肩袖肌腱病的患者術(shù)中采用關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)更有利于改善患者的功能，這對于肩袖肌腱病的患者是否需要手術(shù)具有一定的預(yù)測價值。