影響關節(jié)鏡術后肩袖愈合因素研究進展

朱崎 何耀華

作者單位：200233 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

肩袖損傷是引起上肢疼痛及活動障礙的主要原因［1］。對于急性全層肩袖撕裂及慢性肩袖損傷經保守治療無效的患者，肩袖修補手術是治療的主要手段［2］。 然而，肩袖修補術后存在一定的復發(fā)率，各種研究表明手術后肩袖的再撕裂率達到20% ～ 94%［3-5］。再撕裂的發(fā)生率與各種因素相關，包括患者年齡、肩袖撕裂程度、腱骨質量、術后康復、手術方式等［6］。本文著重將影響因素分為患者相關因素及治療相關因素，對于肩袖修補后再撕裂的原因作一綜述，期望促進對相關研究的了解，改善患者肩袖術后修復效果。

一、患者自身固有因素

（一）年齡

多項研究表明，肩袖撕裂術后的恢復程度與患者年紀呈負相關。Boileau 等［7］對65 例慢性肩袖撕裂行肩袖單排修補術的患者研究表明，65 歲以上的患者術后治愈率為43%，65 歲以下患者治愈率達到86%。Tashjian 等［5］對49 例關節(jié)鏡下肩袖雙排修補術的患者隨訪發(fā)現治愈患者的平均年齡為55.1 歲，低于未治愈患者的63.3 歲。然而，相對于患者年齡本身，年齡增長所引起的骨質疏松、岡下肌脂肪變性及肌腱回縮可能對術后肩袖愈合起更重要的作用［8-9］。肩袖修補術后再撕裂的過程中，年齡更多的作為替代解剖結構老化的影響因素，而不是影響腱骨愈合結果的獨立因素。

（二）肩袖撕裂程度

肩袖撕裂程度與肩袖組織的愈合密切相關。肩袖組織撕裂程度越大，患者術后的治愈率就愈低。McElvany 等［10］對肩袖撕裂程度分別為＜1 cm、1 ～3 cm、＞5 cm 及全層撕裂的患者進行對照研究發(fā)現，撕裂程度越大的患者，術后肩袖撕裂的復發(fā)率就越高且每組患者之間的再復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義。 Gasbarro 等［11］的報道中將30 例肩袖修補失敗患者與60 例手術成功患者進行對比，失敗組平均肩袖撕裂大小為18.3 mm，明顯高于對照組肩袖的13.9 mm（P=0.02）。

（三）脂肪浸潤及肩袖萎縮

脂肪浸潤及肩袖萎縮已經被證明能夠影響肩袖手術的治療效果［12］。Park 等［13］報道339 例中度肩袖撕裂患者在經歷關節(jié)鏡手術后，術前脂肪浸潤2 級以上患者有更高的手術失敗率。有學者對脂肪浸潤、肩袖萎縮及肩袖撕裂程度之間關系作了研究發(fā)現，脂肪浸潤與年齡、肩袖撕裂程度、肌肉萎縮及性別有關，肩袖萎縮與脂肪浸潤及年齡有關，與肩袖撕裂程度無關，這三者都是肩袖術后愈合不佳的獨立因素［14］。

（四）患者其余自身因素

患者其余的自身因素也能夠影響患者術后肩袖愈合。吸煙不僅可以在術前提高肩袖撕裂的大小，還可以提高肩袖術后再撕裂的風險［15］。Neyton 等［16］對行肩袖單排修補手術的患者做術后評估發(fā)現與非吸煙患者93%治愈率相比，吸煙患者術后治愈率僅為78%。糖尿病同樣是患者術后肩袖愈合的影響因素之一。Kim 等［17］對180 例進行肩袖手術后的28 例失敗患者進行分析，糖尿病患者再撕裂率達到21.4%，高于平均的15.6%。Chung 等［18］通過動物實驗證明，高膽固醇血癥會引起肩袖修補后的脂肪浸潤，降低肩袖腱骨愈合質量，控制血脂則可以使上述情況發(fā)生好轉。

二、治療相關因素

（一）手術固定類型

目前臨床醫(yī)生常用的修復肩袖撕裂的手術方式主要有單排錨釘固定及雙排錨釘固定。理想的肩袖修復手術能提供肩袖較高的初始固定強度及減少術后肩袖再撕裂的發(fā)生。有研究表明，相對于單排修補手術，雙排修補可以保證更大的腱骨接觸面積，減少再撕裂率的發(fā)生［19］。Hein 等［20］對總共2 048 例肩袖修補患者進行至少1 年的隨訪后發(fā)現，對于各種撕裂大小的肩袖損傷，雙排修補相對于單排修補都有更低的再撕裂率。 Wade 等［21］對56 例全層肩袖撕裂患者分別進行單排修補及雙排修補后發(fā)現，雙排修補的再撕裂率為7.1% （2/28）,而單排修補再撕裂率達到39.3% （11/28）,說明雙排修補可以更好的促進肩袖足印區(qū)愈合，降低了術后再撕裂率。盡管大部分研究都支持肩袖雙排修補有更低的再撕裂率，依舊有學者提出不同意見。Kakoi 等［22］通過對手術患者平均16 個月的隨訪發(fā)現，單排手術和雙排手術后的再撕裂率并無明顯差異。

雙排縫線橋式固定手術對雙排肩袖錨釘固定手術進行了改良。Jeong 等［23］評估了415 例肩袖術后患者發(fā)現，相對于單排修補術后的患者，盡管在整體再撕裂率上相差不大，縫線橋式固定手術能夠更好的避免大型肩袖撕裂術后再撕裂的發(fā)生，并且在患者術后肩膀功能及滿意度上表現的更好。而與傳統(tǒng)的雙排修補手術相比，有研究表明兩種手術在術后患者功能上并無明顯差異，但縫線橋式固定術后再撕裂率明顯低于肩袖雙排修補手術，更好的促進肩袖組織的愈合［24］。

雙排修補能提高腱骨愈合率，降低肩袖再撕裂的發(fā)生，但并不意味著雙排修補手術是更好的臨床選擇。有學者發(fā)現在術后肩膀功能、患者滿意度及回歸工作時間方面來看，雙排修補相對于單排修補并沒有明顯優(yōu)勢，反而延長了手術時間及帶來更高的費用［25］。Aydin 等［26］認為對于肩袖撕裂超過3 cm 的肩袖損傷，縫線橋式固定手術無論對于患者功能及降低術后再撕裂率方面都是更好的選擇。除去肩袖撕裂大小、患者的年齡、肩膀活動度、術后預期及手術醫(yī)生的習慣都會影響手術方式的選擇，如何選擇對患者最合適的手術方式還需要更多的研究。

（二）康復治療

康復治療被證明對于促進肩袖術后腱骨愈合有效。有些學者主張術后早期即行積極的康復，有的則要求患者行相對保守的康復計劃。有研究表明術后早期的活動度訓練有助于患者的功能恢復，但會影響到大型肩袖撕裂的術后腱骨的愈合強度［27］。 Gimbel 等［28］對大鼠肩袖損傷模型在術后采取懸掛制動后發(fā)現肩袖腱骨止點有更好的機械強度。 Shen 等［29］對265 例肩袖損傷患者術后康復情況進行評估后發(fā)現，采取懸掛制動的患者的肩袖愈合程度相對于早期即進行被動運動的患者沒有顯著差異。Cuff 等［30］通過1 年以上的長期隨訪后發(fā)現早期的活動度訓練對患者術后的功能恢復并沒有明顯提升，卻稍微降低了肩袖術后的愈合程度，意味著避免早期的活動度訓練是降低肩袖術后再撕裂的一種方式。Lee 等［31］對術后6 個月的肩袖患者的康復治療效果進行評估，早期活動訓練的患者術后再撕裂率23%相對于傳統(tǒng)康復患者8% 有明顯的提升?？傊?，早期積極的康復訓練長期而言對患者術后的康復沒有太大的效果，相反會提高大型肩袖撕裂患者術后再撕裂的可能。

三、總結

總之，肩袖修補是一個復雜的過程 ，肩袖愈合過程中的各個環(huán)節(jié)都有可能影響到腱骨愈合的結果?；颊叩哪挲g、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤及肌肉萎縮程度、吸煙、高血糖與高血脂、手術方式選擇及康復活動等都有可能引起肩袖術后再撕裂，降低患者的術后效果。影響肩袖腱骨愈合因素的探究對促進患者術后肩袖腱骨愈合，降低患者肩袖術后的再撕裂率，改善患者愈后有積極的意義。今后的研究可以進一步關注生物材料對肩袖腱骨愈合的影響，并與臨床相結合，從而改善患者的手術效果。