單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的對(duì)比分析

王燕惠，曾祥鑫，陳錦榮，楊鋒彬，簡(jiǎn)紫微，陳文有

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院龍文院區(qū)小兒外科，福建 漳州，363000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院)

小兒腹股溝斜疝是先天性發(fā)育異常，是常見的小兒外科疾病，腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全是腹股溝斜疝形成的解剖原因，而腹壓增高是其誘因，腹腔臟器進(jìn)入疝囊后不能還納而停留在疝囊內(nèi)即形成嵌頓性疝，是小兒腹股溝斜疝最常見的并發(fā)癥[1]，手術(shù)是首選治療方法。腹股溝斜疝患兒無(wú)腹股溝區(qū)薄弱，而高位結(jié)扎疝囊能阻斷腹腔內(nèi)容物進(jìn)入腹膜鞘狀突，因此手術(shù)原則是疝囊高位結(jié)扎，傳統(tǒng)開放手術(shù)是經(jīng)腹股溝小切口疝囊高位結(jié)扎，但近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎避免了疝囊的剝離，可保持腹股溝管與精索或子宮圓韌帶(女性)解剖的完整性，減少精索、輸精管、疼痛三角區(qū)的神經(jīng)、膀胱及子宮圓韌帶的副損傷，成為治療小兒腹股溝斜疝的主流方式[2-3]。本研究收集2015年8月至2018年8月我院收治的1 206例小兒腹股溝斜疝的臨床資料，比較兩種高位結(jié)扎術(shù)的臨床效果與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8月至2018年8月我院收治1 677例腹股溝斜疝患兒，排除失訪232例，排除滑疝、難復(fù)性疝、嵌頓疝153例，排除合并隱睪、包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)等56例，排除合并嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙疾病30例，共納入1 206例。術(shù)后隨訪1年，腹腔鏡組中復(fù)發(fā)5例，對(duì)側(cè)未出現(xiàn)再發(fā)病例，開放組中同側(cè)復(fù)發(fā)26例，對(duì)側(cè)出現(xiàn)腹股溝斜疝53例。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為腹股溝斜疝；(2)6個(gè)月～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嵌頓疝、難復(fù)性疝、滑疝；(2)有下腹部手術(shù)史；(3)合并嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙；(4)合開隱睪、包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)等。

表1 兩兒患兒一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組 采用全身麻醉，取臍部0.5 cm切口入腹，建立氣腹，探查腹腔器官，確認(rèn)內(nèi)環(huán)口位置，觀察對(duì)側(cè)鞘狀突是否閉合。腹腔鏡直視下于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影稍高處切開皮膚約2 mm，用疝鉤針帶對(duì)折絲線自切開處進(jìn)針至內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)處腹膜前間隙，帶線鉤針于腹膜前間隙潛行，先由內(nèi)側(cè)環(huán)繞內(nèi)環(huán)口半圈后戳出進(jìn)入腹腔，將絲線盲端拉入腹腔，潛行過(guò)程中注意跨過(guò)輸精管與精索血管(男性)，然后將疝鉤針撤退至內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)處腹膜前間隙(圖1)，同樣在腹膜前間隙潛行，由外側(cè)繞內(nèi)環(huán)口半圈后將腹腔內(nèi)絲線勾出，注意跨過(guò)疼痛三角區(qū)的神經(jīng)(圖2)，收緊兩端絲線，收緊的過(guò)程中擠出或抽除疝囊內(nèi)積氣積液，同時(shí)將睪丸牽拉回陰囊(男性)，高位結(jié)扎疝囊，再次探查結(jié)扎是否牢靠，解除氣腹，縫合皮下、皮膚組織[4]。

1.2.2 開放組 采用靜脈復(fù)合麻醉，取腹股溝順皮紋橫切口0.5～1.0 cm，依層切開皮膚、皮下，暴露皮下環(huán)，尋找精索或子宮圓韌帶并提出切口，于精索內(nèi)或子宮圓韌帶內(nèi)尋找疝囊，切開疝囊，橫斷疝囊橋，剝離疝囊至腹膜外脂肪處高位結(jié)扎1道，縫扎1道，檢查疝囊壁無(wú)破裂，剪除多余疝囊壁，徹底止血，縫合皮下、皮膚組織。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、陰囊血腫、醫(yī)源性隱睪、睪丸萎縮、線結(jié)反應(yīng)、復(fù)發(fā)率、對(duì)側(cè)再次手術(shù)率、對(duì)側(cè)鞘狀突未閉發(fā)現(xiàn)率。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期未應(yīng)用抗生素，腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開放病例，腔鏡組單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)時(shí)間、出血量均小于開放組，對(duì)側(cè)鞘狀突未閉發(fā)現(xiàn)率大于開放組，住院費(fèi)用多于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)再發(fā)率均低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表2 兩組患兒術(shù)中、術(shù)后情況的比較

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

小兒腹股溝斜疝僅極少數(shù)可自愈，常見并發(fā)癥為腹腔臟器嵌頓，甚至可引起腸壞死、卵巢壞死、腹腔感染、敗血癥等嚴(yán)重后果，因此多需手術(shù)治療，雖然6個(gè)月內(nèi)的嬰兒疝有自愈的可能，但6個(gè)月內(nèi)嵌頓率占各年齡段嵌頓的總合之半，且小兒年齡越小嵌頓率越高，危險(xiǎn)性越大，尤其新生兒可能引起卵巢嵌頓壞死、睪丸壓迫缺血壞死，因此一旦技術(shù)有了把握，應(yīng)即時(shí)發(fā)現(xiàn)即時(shí)手術(shù)[1]。

微創(chuàng)技術(shù)在小兒外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎經(jīng)歷了三孔、兩孔至單孔腹腔鏡時(shí)代[5]，單孔腹腔鏡腹腔內(nèi)或腹膜外途徑完成疝囊高位結(jié)扎成為目前小兒腹股溝斜疝治療的首選手術(shù)方式。我院采用單孔腹腔鏡單次雙線疝囊高位結(jié)扎方式，采用臍環(huán)或臍環(huán)周圍皺襞橫弧形切口為腹腔鏡觀察孔，切口小而隱蔽，而疝囊結(jié)扎處切口僅2 mm，愈合后基本看不到疤痕，符合美學(xué)要求，術(shù)中在腹腔鏡的放大作用下，術(shù)野清晰，可直視下快速準(zhǔn)確地辨認(rèn)精索血管、輸精管及疼痛三角區(qū)的神經(jīng)，達(dá)到精準(zhǔn)解剖，最大限度地避免正常組織損傷。術(shù)中解剖層面為內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙，不解剖腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)及剝離疝囊，完整地保持腹股溝管、精索、輸精管及子宮圓韌帶(女性)的正常解剖關(guān)系，從根本上減少精索血管、輸精管、神經(jīng)、提睪肌等重要結(jié)構(gòu)的損傷，本研究中腹腔鏡組術(shù)后未發(fā)生陰囊或會(huì)陰血腫、醫(yī)源性隱睪、睪丸萎縮等，僅1例遠(yuǎn)期出現(xiàn)腹股溝切口處線結(jié)反應(yīng)，去除線結(jié)后切口愈合，且無(wú)復(fù)發(fā)，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[6]。

本研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、出血量均優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為，傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)腹股溝管外環(huán)口處尋找精索或子宮圓韌帶，術(shù)中尋找疝囊、橫斷疝囊用時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)面大，容易滲血，而腔鏡手術(shù)改變了手術(shù)入路，經(jīng)腹腔內(nèi)可直觀、準(zhǔn)確、快速探查內(nèi)環(huán)口，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，手術(shù)時(shí)間短、出血少、康復(fù)快。開放手術(shù)尋找及剝離疝囊時(shí)，如果疝囊巨大，可能出現(xiàn)未真正解剖至腹膜外脂肪層面、未達(dá)到疝囊高位結(jié)扎的問(wèn)題，從而導(dǎo)致大疝囊變小疝囊；或疝囊過(guò)小，術(shù)中尋找困難，誤將腹外斜肌筋膜當(dāng)作疝囊結(jié)扎，術(shù)后很快出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，且術(shù)中解剖范圍廣，組織滲出腫脹，術(shù)后可能出現(xiàn)線結(jié)松動(dòng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)可直視下選擇內(nèi)環(huán)口稍高位置為穿刺點(diǎn)，結(jié)扎線于內(nèi)環(huán)腹膜前間隙環(huán)行繞行一圈，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疝囊超高位結(jié)扎[7-8]，術(shù)后極少出現(xiàn)組織腫脹，一定程度上減少了疝復(fù)發(fā)。有學(xué)者提出，如果內(nèi)環(huán)口較大形成腹膜皺褶無(wú)法判斷輸精管的具體位置，疝鉤針無(wú)法順利越過(guò)輸精管，需置入操作器械輔助才可完成手術(shù)[9]。本研究中結(jié)扎巨大疝囊時(shí)，疝鉤針于內(nèi)環(huán)腹膜外繞行同時(shí)注水，可使腹膜與輸精管、精索血管、神經(jīng)分離，腹膜皺褶展平，易于越過(guò)輸精管、精索血管及神經(jīng)，疝鉤針繞行內(nèi)側(cè)半圈后退針過(guò)程中可用2 mL注射器針頭穿刺腹壁入腔，直視下?lián)軇?dòng)疝鉤針稍前方的腹膜，再次確認(rèn)結(jié)扎線跨過(guò)輸精管及精索血管，無(wú)需另外戳孔增加輔助鉗，可安全、高效地跨越輸精管、精索血管、神經(jīng)，這是單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)成功的關(guān)鍵。水分離的應(yīng)用過(guò)程中注水量不多，很容易被吸收，并不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。對(duì)于內(nèi)環(huán)口較大的疝，高位結(jié)扎后用疝鉤針帶線經(jīng)原穿刺點(diǎn)經(jīng)內(nèi)環(huán)前外側(cè)腹壁穿透入腹，穿過(guò)同側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)扎至側(cè)后腹壁加固內(nèi)環(huán)口，可避免疝復(fù)發(fā)[10-12]。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)另一個(gè)根本區(qū)別是傳統(tǒng)開放手術(shù)離斷疝囊后行疝囊高位結(jié)扎，而單孔腹腔鏡手術(shù)僅單純高位結(jié)扎疝囊而未離斷疝囊，有文獻(xiàn)提出可能留下復(fù)發(fā)的隱患[1]，但本研究中腔鏡組復(fù)發(fā)率明顯低于開放組，證實(shí)了小兒腹股溝斜疝只需單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到根治目的[13-14]。因此腹腔鏡手術(shù)日漸成為小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，得到臨床小兒外科醫(yī)師及患兒家屬的廣泛認(rèn)可。

腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)是術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理對(duì)側(cè)鞘狀突未閉。對(duì)側(cè)鞘狀突未閉是斜疝患兒術(shù)后對(duì)側(cè)疝(異時(shí)疝)發(fā)生的基礎(chǔ)，臨床又稱隱性疝；Lee等[18]報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)50%。本研究中，腔鏡組對(duì)側(cè)鞘狀突未閉發(fā)現(xiàn)率為47.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近；而開放組8.3%的患兒術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)疝，均接受二次手術(shù)。因此腹腔鏡手術(shù)能同期高位結(jié)扎對(duì)側(cè)未閉的鞘狀突，避免異時(shí)疝的發(fā)生，避免多次手術(shù)、麻醉，節(jié)約醫(yī)療資源，且不會(huì)增加手術(shù)切口[19]。此外，腹腔鏡診斷鞘狀突未閉的敏感度為99.4%，特異度為99.5%，可作為診斷腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，如對(duì)側(cè)未閉鞘狀突直徑較小且開口處上下腹膜貼合或腹膜皺襞覆蓋時(shí)，術(shù)中探查容易遺漏，牽拉睪丸、按壓腹股溝區(qū)有助于顯露未閉鞘狀突，或用2 mL注射器針頭經(jīng)內(nèi)環(huán)口附近穿刺腹壁入腹，挑起覆蓋的腹膜，可明確診斷，避免異時(shí)疝的發(fā)生。對(duì)于斜疝復(fù)發(fā)的患兒，腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連，局部解剖改變，尋找及剝離疝囊困難，容易出血、水腫，腹腔鏡手術(shù)無(wú)需考慮上述問(wèn)題。大齡兒童合并臍疝時(shí)，經(jīng)臍環(huán)建立觀察孔可同期修補(bǔ)臍疝，無(wú)需增加手術(shù)切口，避免多部位手術(shù)。

綜上所述，雖然腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)住院費(fèi)用增加，但疤痕小且隱蔽，可同時(shí)處理雙側(cè)疝、探查盆腹腔臟器情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并同期處理對(duì)側(cè)未閉鞘狀突，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得作為小兒腹股溝斜疝的首選治療方式，并在臨床推廣應(yīng)用。