急診腹腔鏡技術在成年人腹股溝嵌頓疝治療中的應用策略

張 志，劉 威，王 剛，沈根海，高泉根，戴 瑋，嵇 武

(1.南通大學附屬吳江醫(yī)院，蘇州市第九人民醫(yī)院普通外科，江蘇 蘇州，215200；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科)

腹股溝嵌頓疝在臨床上較為常見，發(fā)病率為0.29%～2.90%[1]。腹股溝嵌頓疝是指腹腔內容物進入疝囊后，因疝環(huán)狹窄不能自行復位而停留在疝囊內，進而發(fā)生血液循環(huán)障礙，如不及時處理，會成為絞窄疝，導致腸破裂、急性彌漫性腹膜炎、中毒性休克，甚至危及患者生命[2]。如嵌頓時間較短，可試行手法復位，但如果嵌頓時間較長或手法復位失敗，則需行急診手術治療。腹股溝嵌頓疝的傳統(tǒng)治療方法為開放手術，且無張力疝修補術通常被視為嵌頓疝的手術禁忌證。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于術野有限，傳統(tǒng)開放手術對于部分嵌頓時間較長的患者，并不能很好地觀察嵌頓腸管等疝內容物的血液循環(huán)狀況及腹腔內整體情況，容易造成將可疑壞死腸段遺留于腹腔等風險，且傳統(tǒng)開放手術存在術后疼痛、復發(fā)率高、二次手術等弊端。近年，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與普及，其在腹股溝嵌頓疝中的治療理念與策略也在不斷探索中，但目前仍存有一定爭議。本研究回顧分析2017年6月至2019年4月蘇州市第九人民醫(yī)院普通外科行急診腹腔鏡手術治療的17例腹股溝嵌頓疝成年患者的臨床資料，以探討急診腹腔鏡探查與治療成年人嵌頓性腹股溝疝的選擇策略及其可行性、安全性、優(yōu)勢?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年4月蘇州市第九人民醫(yī)院普通外科行急診腹腔鏡手術治療的17例成年腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料，其中男14例，女3例；37～95歲，平均(69.3±16.4)歲；左側9例，右側8例；腹股溝斜疝13例，股疝3例，腹股溝直疝1例；嵌頓時間2～8 h，平均(5.1±2.1)h。術前患者均以腹股溝區(qū)不可復性包塊主訴入院，局部紅腫伴壓痛明顯，均試行手法復位未成功。試行急診腹腔鏡探查治療前均已排除合并嚴重心肺疾病無法耐受全麻手術、嵌頓時間過長導致嵌頓癥狀明顯(如腹膜刺激征)的患者。

1.2 手術方法 全麻，患者取頭低腳高15～20°位，臍上做10 mm橫行切口，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，置入30°腹腔鏡，直視下探查腹腔。首先探查疝部位(單/雙側疝)，然后探查疝類型(直/斜/股/復合疝)。在腹腔鏡直視下分別于左右腹直肌外側緣平臍處穿刺5 mm Trocar。進一步探查疝內容物為小腸、網(wǎng)膜抑或結腸，更為重要的是判斷嵌頓疝內容物的活性，如果嵌頓內容物為結腸，且腸管顏色變黑、近端梗阻明顯，則需及時中轉開腹行近端腸管造瘺，亦有學者采取腹腔鏡結腸造瘺術，本院在嵌頓性腹股溝疝治療中未常規(guī)開展；如果嵌頓結腸腸管血運良好，無明顯壞死征象，可于鏡下回納入腹，并行經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)。如果嵌頓內容物為小腸或網(wǎng)膜，若疝內容物無明顯壞死，可將其回納入腹腔后行TAPP；若疝內容物明確嵌頓壞死，則需切除壞死小腸。根據(jù)術中探查情況及腹腔污染程度，通常采取以下4種處理策略：(1)若嵌頓小腸壞死明顯，腹腔污染嚴重，則可直接中轉開腹行腹腔沖洗引流術；(2)腹壁做輔助小切口(約4 cm)，拖出相應壞死小腸行腸切除+端端吻合術，同時行腹腔鏡內環(huán)口縮小術；(3)腹壁輔助小切口行腸切除術+TAPP；(4)腹腔鏡小腸切除吻合術+TAPP。對于嵌頓內容物難以回納的處理策略：首先使用兩把無損傷鉗夾住疝內容物交替向腹腔內輕輕拖拽，同時助手于體外患側腹股溝區(qū)按壓以助回納，如部分疝內容物嵌頓過緊，上述方法仍不能回納，可嘗試采用電凝鉤松解打開狹窄疝環(huán)1～2 cm，以便于還納嵌頓內容物。對于部分患者嵌頓腸管無法判斷是否壞死的處理策略：腹腔鏡直視下向腹腔內注入1 000 mL溫熱生理鹽水，充分浸泡嵌頓腸管20～25 min，觀察嵌頓腸管，若腸管顏色變紅潤，腸蠕動恢復，則證明腸管具有活力，否則視為腸壞死需行腸切除。結合具體情況，將上述急診腹腔鏡腹股溝嵌頓疝探查治療策略選擇總結歸納為圖1。TAPP簡要步驟：疝內口上方1 cm切開腹膜，外至髂前上棘，內側不超過臍內側韌帶，充分游離腹膜瓣，顯露恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶，游離或橫斷疝囊，完成“精索去腹膜化”，于腹膜前間隙放置補片，覆蓋整個肌恥骨孔，補片經(jīng)組織膠水固定后縫合關閉腹膜。

2 結 果

17例均行急診腹腔鏡手術探查，嵌頓疝內容物：小腸12例，網(wǎng)膜2例，乙狀結腸2例，闌尾+盲腸1例。其中1例小腸壞死、1例網(wǎng)膜壞死因腹腔污染嚴重中轉開腹；1例小腸壞死，做腹壁小切口輔助行小腸部分切除+TAPP；2例小腸壞死，做腹壁小切口輔助行小腸部分切除術+腹腔鏡疝環(huán)口縮小術；本組嵌頓小腸壞死患者未行腹腔鏡小腸切除吻合+TAPP。12例嵌頓疝患者，將未壞死嵌頓內容物拖回腹腔后成功施行TAPP。未發(fā)現(xiàn)嵌頓結腸壞死者。17例患者均于術后第6個月采取電話隨訪或門診隨訪，未見血清腫、切口感染、疝復發(fā)、補片感染等并發(fā)癥發(fā)生，亦未見腹股溝區(qū)慢性疼痛及陰囊積液。

3 討 論

腹股溝嵌頓疝是常見的外科急腹癥，成年人腹股溝嵌頓疝發(fā)病率雖然較低，但因嵌頓疝內容物容易發(fā)生血液循壞障礙，可致腸壞死，且嵌頓疝的死亡率可達3.19%[3]。因此，一經(jīng)確診均需積極處理。如嵌頓時間較短，可先試行手法復位；但如果嵌頓時間較長或手法復位失敗，則需行外科急診手術治療。然而腹股溝嵌頓疝的手術治療策略選擇及理念目前仍存有一定爭議，并且在不斷探索中。傳統(tǒng)觀點認為一旦疝內容物發(fā)生嵌頓，容易合并滲出及菌群移位，甚至導致嵌頓腸管缺血壞死、穿孔，因此腹股溝嵌頓疝的傳統(tǒng)手術方式為開放手術，且傳統(tǒng)觀點認為一期放置補片，感染風險大，無張力修補術并不推薦[4]。然而，隨著外科手術水平的不斷提升及疝補片的不斷改進，越來越多的文獻資料及研究表明，一期無張力疝修補術應用于嵌頓疝的治療是安全的，有學者認為，行腸切除的部分嵌頓疝患者應用一期疝補片無張力修補亦未導致感染[5-6]。此外，隨著腹腔鏡技術在疝和腹壁外科的大量推廣應用，急診腹腔鏡技術亦逐漸應用于腹股溝嵌頓疝的治療中，近來關于腹腔鏡一期疝修補治療腹股溝嵌頓疝的報道逐漸增多[7-9]。本研究為17例成年人腹股溝嵌頓疝患者采取不同的急診腹腔鏡治療策略，術后均未發(fā)生血清腫、切口感染、疝復發(fā)、補片感染等，因此，急診腹腔鏡技術及合適的術式策略在腹股溝嵌頓疝的治療中具有一定優(yōu)勢及探索推廣價值。

腹腔鏡擇期腹股溝疝的術式主要包括TAPP與全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)，兩者治療效果及并發(fā)癥等并無統(tǒng)計學差異[10]。然而在急診腹股溝嵌頓疝的治療策略選擇中，因TAPP具有更多優(yōu)勢，因此優(yōu)先推薦采用TAPP。雖然近期亦有部分文獻報道應用TEP成功治療腹股溝嵌頓疝[11-14]，有的學者在初步腹腔鏡探查+嵌頓疝內容物還納后關閉腹膜再轉行TEP，但TEP由于不進腹，無法直接對疝內容物進行觀察與還納，即使如前所述，先行腹腔鏡初步探查嵌頓情況，回納疝內容物后再關閉腹膜行TEP，亦存在腹膜前間隙手術空間小、操作困難的問題，而且通常完成疝修補后需再次觀察并確認嵌頓腸管活力，導致操作復雜繁瑣。與TEP相比，TAPP具有更多優(yōu)勢：(1)TAPP直接快速入腹，直視下觀察、判斷嵌頓情況，可選擇合適的術式；(2)TAPP視野廣泛且清晰，利于術者充分觀察修補前、修補后嵌頓腸管的血運情況；(3)TAPP可同時探查雙側腹股溝區(qū)并發(fā)現(xiàn)隱匿疝等其他情況；(4)TAPP手術視野及手術空間較大，操作相對更簡單；(5)TAPP創(chuàng)傷小、術后康復快、住院時間短、術后復發(fā)率低。因此，在腹股溝嵌頓疝的治療中，相較TEP，TAPP具有更多優(yōu)勢，值得推廣與應用。然而，如果腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)嵌頓疝合并腹腔污染嚴重，則需及時中轉開腹，如嵌頓小腸壞死而腹腔污染相對較輕，則可試行腹壁小切口輔助小腸部分切除術+TAPP或腹壁小切口輔助小腸部分切除術+腹腔鏡疝環(huán)口縮小術。此外，亦有學者報道成功施行腹腔鏡小腸切除吻合+TAPP，且國內外也有報道顯示在腹腔鏡下完成Ⅱ類切口手術并一期行TAPP是安全、可行的[15-17]。但筆者認為，此治療方案容易增加手術時間、手術風險及不必要的中轉開腹率，目前筆者所在醫(yī)院尚未開展腹腔鏡嵌頓小腸切除吻合+TAPP。

雖然急診腹腔鏡技術在嵌頓疝的治療中具有很多優(yōu)勢，但仍存在一定的局限性及相對禁忌證，臨床醫(yī)師需仔細把握。腹腔鏡手術需要全麻、建立人工氣腹，對患者的心肺功能等身體條件有一定要求。因此，如果患者合并心肺功能不全、高齡、無法耐受全麻等情況，不建議行腹腔鏡手術，因而推薦開放手術。同時如果嵌頓時間較長、腹部癥狀體征嚴重甚至出現(xiàn)急性腹膜炎的患者，不建議行急診腹腔鏡探查術。對于術前初判存在腸穿孔、腹腔污染嚴重、可能需要切除部分結腸的患者，建議直接行開放手術而非腹腔鏡手術。而對于一般情況及腹部癥狀良好的患者，可建議行急診腹腔鏡探查，然后根據(jù)探查情況決定能否行TAPP，也可根據(jù)術中情況行腹壁小切口輔助小腸部分切除術+TAPP或腹壁小切口輔助小腸部分切除術+腹腔鏡疝環(huán)口縮小術。值得注意的是，即使部分嵌頓性腹股溝疝合并小腸切除的患者，亦并不是腹腔鏡手術的禁忌證[18-19]。

傳統(tǒng)觀念認為腹股溝嵌頓疝一期放置補片，感染風險大，因此并不推薦無張力修補術[20]。但隨著外科手術技術的日漸成熟及補片材料的不斷改進，越來越多的研究表明，腹股溝嵌頓疝一期補片修補安全、可行，并不增加感染率。2016年美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會癌外科手冊中指出，在腹股溝嵌頓疝中使用合成補片是安全的，并不增加切口與補片感染率。此外也有文獻報道，在腹股溝嵌頓疝急診手術中，即使術中行腸切除，使用補片修補也是安全、可行的，并不增加補片感染的風險。

近年急診腹腔鏡手術治療嵌頓性腹股溝疝補片放置的指征逐漸變寬，關于成功施行腹腔鏡一期補片修補治療嵌頓疝的國內外文獻報道也越來越多[15,18,21-22]。2013年歐洲內鏡外科協(xié)會制定的《腹腔鏡腹股溝疝手術共識》中指出，急診腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝，即使術中需切除部分腸管，仍可使用補片修補[19]。結合相關文獻報道及臨床實踐，關于急診腹腔鏡腹股溝嵌頓疝補片的放置策略，我們的經(jīng)驗與體會是：對于未發(fā)生明顯組織壞死及周圍組織感染的腹股溝嵌頓疝，解除嵌頓后可在腹膜前間隙放置補片修補，部分嵌頓疝雖然腸管已壞死，但尚未發(fā)生腸穿孔，手術區(qū)域也未受到明顯污染，一期補片修補也是安全、可行的。但對于明確存在手術區(qū)域嚴重感染的嵌頓疝患者，則不建議使用補片修補，應在嵌頓疝解除后二期行補片修補。

綜上所述，急診腹腔鏡探查與治療成年人嵌頓性腹股溝疝是安全、可行的，具有一定優(yōu)勢，但臨床醫(yī)師需仔細把握其適應證及相對禁忌證，并根據(jù)探查情況選擇合適的手術策略，通常包括中轉開腹、TAPP、腹壁小切口輔助小腸部分切除術+TAPP、腹壁小切口輔助小腸部分切除術+腹腔鏡疝環(huán)口縮小術等。此外，還應根據(jù)手術區(qū)域的污染程度決定是否一期行疝補片修補?？傊?，急診腹腔鏡技術治療腹股溝嵌頓疝具有一定優(yōu)勢及探索推廣價值，但同時也需遵循一定的策略選擇原則。