真性、假性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的臨床對比分析

李青 王麗穎 葉沈鋒

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）在臨床上相對于右束支傳導(dǎo)阻滯少見，其多發(fā)生于有心臟器質(zhì)性疾病患者。2011年，Strauss等[1]提出真性CLBBB的概念。本研究對比分析真性、假性CLBBB患者性別、年齡、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、心功能分級、起搏器植入情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象 選取2016年1月至2018年1月在本院住院治療的符合CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者233例，男134例，女99例，年齡50.0～74.0（62.5±0.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜75歲；（2）常規(guī)心電圖V1QRS形態(tài)呈QS型或rS型，aVL q波振幅＜1 mm，在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波群的切跡或頓挫[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)無或只有一個導(dǎo)聯(lián)存在QRS波群切跡或頓挫的CLBBB；（2）1個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，陳舊性心肌梗死伴室壁瘤；（3）1年內(nèi)嚴(yán)重的軀體手術(shù)史及燒傷史；（4）1年內(nèi)有腦血管疾病史及外傷史。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 采用北京麥迪克斯公司MECG-200型心電圖機(jī)描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)V1QRS形態(tài)進(jìn)行分組，真性組V1QRS形態(tài)呈rS型（r波振幅＜1 mm），假性組V1QRS形態(tài)呈rS型（r波振幅≥1 mm）。記錄并比較兩組患者的一般臨床特征包括年齡（以及＞65歲及≤65歲的例數(shù)），性別，相關(guān)基礎(chǔ)疾病如高血壓病、冠心病、心力衰竭、心肌病、心臟瓣膜疾病、心律失常、糖尿病史、心功能分級及安裝起搏器的情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 入選233例患者中，真性組124例，假性組109例，見表1。

由表1可見，真性組＞65歲患者例數(shù)，心力衰竭、心肌病發(fā)生率高于假性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2兩組患者心功能及安裝起搏器情況比較 見表2。

由表2可見，真性組心功能Ⅲ～Ⅳ級及安裝起搏器患者例數(shù)均高于假性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1兩組患者一般資料比較

表2兩組患者心功能及安裝起搏器比較[例（%）]

3 討論

CLBBB常合并器質(zhì)性心臟疾病，這是由于正常時左束支粗、長，而且血供豐富，不容易發(fā)生阻滯，當(dāng)因缺血或機(jī)械因素如缺血性心肌病，晚期心臟瓣膜疾病、心力衰竭等導(dǎo)致左心室舒張期壓力增加累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時常出現(xiàn)CLBBB，因此一旦發(fā)生阻滯意味著心臟出現(xiàn)較為嚴(yán)重的器質(zhì)性病變。當(dāng)發(fā)生CLBBB時，心臟除極方向從右到左，左心室收縮延遲，左右心室收縮不同步，心臟出現(xiàn)矛盾運動，出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)異常，甚至出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，故CLBBB在臨床上具有重要意義[2]。

Strauss等[1]提出真性CLBBB的概念，是在原心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加3條新標(biāo)準(zhǔn)：（1）QRS時間：男≥140 ms，女≥130 ms；（2）QRS形態(tài)：V1QRS形態(tài)呈QS型或r波振幅＜1 mm而呈rS型，aVL q波振幅＜1 mm；（3）QRS波群伴有切跡或頓挫：在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中至少有2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波群的切跡或頓挫[1]。根據(jù)Strauss等[1]提出的概念，本研究根據(jù)V1QRS形態(tài)將CLBBB分為真性CLBBB和假性CLBBB。真性CLBBB時V1QRS形態(tài)呈QS型或rS型（r波振幅 ＜1 mm），而假性CLBBB滿足上述其他條件但V1QRS形態(tài)呈rS型（r波振幅≥1 mm）。正常心室除極是從室間隔開始，從左到右，左心室略快于右心室，相當(dāng)于左右心室同時除極，故在V1呈rS型，QRS時間＜0.12 s。當(dāng)發(fā)生CLBBB時，如果阻滯部位在左束支近端，間隔部除極消失，V1則呈極小r波（r波振幅＜1 mm）或QS波。若阻滯在遠(yuǎn)端，那么室間隔可以激動，或者只是傳導(dǎo)延緩，V1的r波振幅≥1 mm，即為假性左束支傳導(dǎo)阻滯。據(jù)這兩種形態(tài)可以推斷當(dāng)CLBBB時V1呈rS型（r波振幅≥1 mm）時意味著激動仍從室間隔開始除極，左束支不完全中斷或傳導(dǎo)延緩。而V1呈QS型或rS型（r波振幅＜1 mm）時，表明室間隔并不是最開始除極，即左束支真正意義上的完全阻滯。

本研究發(fā)現(xiàn)，真性、假性CLBBB性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，年齡＞65歲患者發(fā)生真性CLBBB多見。年齡越大，發(fā)生真性CLBBB的概率可能更高[3]。其發(fā)生的機(jī)制可能是，年齡越大心肌細(xì)胞變性，心肌細(xì)胞數(shù)量減少，傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生原發(fā)性退化。且年齡越大心臟基礎(chǔ)疾病越多，心室肌由于缺血、心室重構(gòu)導(dǎo)致心肌纖維硬化、鈣化，從而損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)[4]。

左束支傳導(dǎo)阻滯常見的相關(guān)疾病有高血壓、冠心病、心力衰竭、心肌病，心臟瓣膜疾病、心律失常、糖尿病等，本研究發(fā)現(xiàn)真性、假性CLBBB患者在高血壓、冠心病等心內(nèi)科常見疾病的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在心力衰竭和心肌病的發(fā)生率上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即心力衰竭和心肌病患者發(fā)生真性CLBBB的概率高于假性CLBBB。這可能是由于心力衰竭導(dǎo)致心臟缺氧、缺血、炎性壞死，從而發(fā)生廣泛的纖維化，影響了心臟束支的傳導(dǎo)功能，形成左束支傳導(dǎo)阻滯[5]。因左右束支沿室間隔兩側(cè)走行，當(dāng)發(fā)生擴(kuò)張型心肌病時室間隔重構(gòu)，室間隔厚度變薄，正常的心肌組織被纖維組織所替代，損傷束支纖維，出現(xiàn)真性CLBBB[6-7]。同時真性CLBBB可引起擴(kuò)張型心肌病患者左心室收縮和舒張運動的不協(xié)調(diào)，長期心室電活動不同步可能導(dǎo)致非對稱性心肌肥厚及左心室擴(kuò)張，這是加重心力衰竭的重要原因。真性CLBBB是心力衰竭和擴(kuò)張型心肌病患者猝死及總死亡率增加的獨立危險因素[8-9]。

CLBBB時，左右心室除極不同步，原本同步除極的左右心室，變?yōu)橛倚氖翌I(lǐng)先除極，出現(xiàn)左右心室電與機(jī)械活動的不同步，心臟射血分?jǐn)?shù)降低，故長期出現(xiàn)CLBBB容易出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯性心肌病，從而使心功能受到影響[10]。故本研究中兩組患者均可見到不同程度的心功能不全。真性CLBBB心功能明顯比假性CLBBB心功能差，這可能是由于真性CLBBB時室間隔的矛盾運動導(dǎo)致室間隔代償性增厚，而假性CLBBB由于未出現(xiàn)室間隔矛盾運動或室間隔矛盾運動程度較輕，其室間隔增厚與真性組比較差異不明顯，故心功能相對較好。左束支傳導(dǎo)阻滯與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)，是心力衰竭患者預(yù)后不良的重要標(biāo)志[11]。

真性、假性CLBBB的最大區(qū)別在于前者為左束支真正意義上的阻滯，后者可能是傳導(dǎo)延緩或部分阻滯，甚至有些可能是左心室肥厚合并左前分支阻滯，左束支本身并未發(fā)生阻滯。本研究發(fā)現(xiàn)，真性CLBBB后期安裝起搏器的例數(shù)明顯多于假性組。如前所述真性CLBBB時一旦出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，即可發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)緩慢心室率，影響血流動力學(xué)，需安裝人工心臟起搏器。而假性CLBBB若出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯時僅出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變。識別出真假性CLBBB有重要意義，因為真性CLBBB一旦出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，將立即出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)嚴(yán)重后果。體表心電圖上發(fā)現(xiàn)CLBBB時應(yīng)認(rèn)真辨別，與既往心電圖對照，一旦識別為真性CLBBB，應(yīng)完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確病因，并密切隨訪。