冷凍球囊導(dǎo)管消融和射頻消融治療心房顫動(dòng)的有效性與安全性Meta分析

宋晨宇 黃穎 王耀群 蘇虎松 楊麗

心房顫動(dòng)是臨床最為常見的心律失常之一，也是導(dǎo)致心力衰竭和腦卒中等危重疾病的重要危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)的介入治療是維持竇性心律的重要措施。近年來，冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)取得了重要進(jìn)展[1]。本文對(duì)國內(nèi)外最新的冷凍球囊導(dǎo)管

消融和射頻消融治療心房顫動(dòng)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后12個(gè)月內(nèi)無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中曝光時(shí)間和肺靜脈隔離成功率，旨在為臨床選擇心房顫動(dòng)的消融方式提供一定的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1文獻(xiàn)檢索 在PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、MEDLINE英文數(shù)據(jù)庫中以：“cryoballoon”“radiofrequency”“atrial fibrillation”“AF”為檢索詞。在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以“冷凍球囊”“射頻消融”“心房顫動(dòng)”“心房顫動(dòng)”為檢索詞。篩選出隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，時(shí)間為2011年6月1日至2019年6月1日。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：關(guān)于冷凍球囊導(dǎo)管消融和射頻消融治療心房顫動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照研究，一般資料、第一作者、聯(lián)系方式等均齊全；（2）研究對(duì)象：符合2011～2019年美國心房顫動(dòng)管理指南規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無論是持續(xù)性心房顫動(dòng)還是陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者；（3）觀察記錄以下指標(biāo)：術(shù)后12個(gè)月心房顫動(dòng)無復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中曝光時(shí)間及肺靜脈隔離成功率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無規(guī)定的評(píng)價(jià)性指標(biāo)；（2）診斷不明者；（3）非治療性試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、交叉試驗(yàn)等；（4）非冷凍球囊導(dǎo)管消融和射頻消融的對(duì)照試驗(yàn)；（5）只涉及心房顫動(dòng)無復(fù)發(fā)率但隨訪時(shí)間＜1年。

1.3文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的資料提取和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，最后進(jìn)行核對(duì)。使用Cochrane評(píng)價(jià)手冊推薦的方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括以下6方面：是否采用隨機(jī)分配；分配方案是否隱藏；是否采用盲法；結(jié)局資料是否完整；是否存在選擇性結(jié)局報(bào)道及有無其他偏倚來源。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3和StataSE 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.1且I2≤50%時(shí)說明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；當(dāng)P＜0.1或I2＞50%時(shí)說明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若無明顯臨床異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并尋找異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性過大或者無法尋找異質(zhì)性來源時(shí)則放棄進(jìn)行Meta分析，改用描述性分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 在PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、MEDLINE及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中檢索初步得到文章284篇，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)11篇，共納入研究對(duì)象2 004例，其中冷凍球囊導(dǎo)管消融1 001例，射頻消融1 003例，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 肺靜脈隔離成功率比較6項(xiàng)研究記錄了肺靜脈隔離成功率[1-6]，Meta分析顯示各研究間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，冷凍球囊導(dǎo)管消融肺靜脈隔離成功率為97.1%（644/663），射頻消融肺靜脈隔離成功率為98.2%（655/667），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.0，95%CI：0.97～1.03，P＞0.05），見圖2。

圖2冷凍球囊導(dǎo)管消融與射頻消融肺靜脈隔離成功率比較

2.2.2 總手術(shù)時(shí)間比較11項(xiàng)研究記錄了總手術(shù)時(shí)間[2-5，7-13]，Meta分析顯示各研究間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，冷凍球囊導(dǎo)管消融的總手術(shù)時(shí)間為153.62 min，射頻消融總手術(shù)時(shí)間為160.94 min，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-7.32，95%CI：-17.71～3.08，P＞0.05），見圖3。

圖3冷凍球囊導(dǎo)管消融與射頻消融總手術(shù)時(shí)間比較

2.2.3 術(shù)中曝光時(shí)間比較9項(xiàng)研究記錄了術(shù)中曝光時(shí)間[1-5，7，8，10，11]，Meta分析顯示各研究間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，冷凍球囊導(dǎo)管消融的術(shù)中曝光時(shí)間為27.24min，射頻消融曝光時(shí)間為27.93min，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.70，95%CI：-5.77～4.17，P＞0.05），見圖4。

圖4冷凍球囊導(dǎo)管消融與射頻消融術(shù)中曝光時(shí)間比較

2.2.4 術(shù)后12個(gè)月無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較10項(xiàng)研究記錄了有無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[1-5，7-11]，Meta分析顯示各研究間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后12個(gè)月無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為51.4%（489/952），射頻消融術(shù)后無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為48.5%（465/958），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.03，95%CI：0.88～1.20，P＞0.05），見圖5。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較10項(xiàng)研究記錄了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1-5，7-11]，Meta分析顯示各研究間無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%（81/952），射頻消融術(shù)后并發(fā)癥為6.8%（65/958），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.25，95%CI：0.92～1.71，P＞0.05），見圖6。

圖5冷凍球囊導(dǎo)管消融與射頻消融心房顫動(dòng)術(shù)后無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較

圖6冷凍球囊導(dǎo)管消融與射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來，冷凍球囊導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)已在全球范圍內(nèi)掀起了一場“冷風(fēng)暴”。與傳統(tǒng)的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”導(dǎo)管消融比較，冷凍球囊導(dǎo)管所具備的完整性、透壁性和均質(zhì)性的消融線路以及冷凍球囊對(duì)環(huán)肺靜脈前庭的附加效應(yīng)是常規(guī)導(dǎo)管逐點(diǎn)消融所無法比擬的，該優(yōu)勢使得冷凍球囊導(dǎo)管消融技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[14]。

永久性肺靜脈隔離是心房顫動(dòng)消融成功的基石。本文對(duì)臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)冷凍球囊導(dǎo)管消融肺靜脈隔離成功率為97.1%，低于常規(guī)射頻消融的成功率（98.2%）。冷凍球囊導(dǎo)管消融致肺靜脈隔離的影響因素較多，其中肺靜脈形態(tài)多變是導(dǎo)致單次肺靜脈隔離失敗的主要原因。而對(duì)于射頻消融來說可以避免這種不利因素，這可能是兩者區(qū)別的主要原因。冷凍球囊導(dǎo)管消融只需單次穿刺房間隔，消融一個(gè)肺靜脈開口一般需要180～240 s，因此手術(shù)方式?jīng)Q定了總手術(shù)時(shí)間和曝光時(shí)間相對(duì)較少。冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)12個(gè)月心房顫動(dòng)無復(fù)發(fā)率為51.4%，射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)無復(fù)發(fā)率為48.5%。該結(jié)果明顯低于目前多中心的研究結(jié)果，可能與當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[15]。冷凍球囊術(shù)后并發(fā)癥事件較射頻消融多，可能的原因在于冷凍球囊導(dǎo)管帶來了膈神經(jīng)損傷，但是絕大多數(shù)患者均在術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)。

本研究有一定的局限性，雖然納入了11篇文獻(xiàn)，但是由于部分研究的樣本量比較小，未進(jìn)行亞組分析。但是，通過以上分析發(fā)現(xiàn)：接受冷凍球囊導(dǎo)管和射頻消融的患者中，肺靜脈隔離成功率、總手術(shù)時(shí)間和術(shù)中曝光時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后12個(gè)月的隨訪中，心房顫動(dòng)無復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示冷凍球囊導(dǎo)管具有與常規(guī)消融術(shù)式一樣的消融效率和安全性。臨床工作在選擇采取何種消融方式時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的特征和意愿以及操作者本身的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。