淺析在投保人未如實告知情況下，保險公司的賠償責任

任方方

1 裁判要旨

投保人違反如實告知義務(wù)，保險公司可以解除保險合同，那么，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司是否承擔保險責任？一般認為，只有在投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，且該未告知事項與保險事故的發(fā)生存在因果關(guān)系的情況下，保險公司才能拒賠。

2 案情

2010年11月6日，李某之妻秦某與太平人壽保險周口公司簽訂《太平福祿雙至終身壽險》、《太平附加真愛提前給付重大疾病保險》、《太平豐登兩全保險》三份保險合同，并繳納了保費。2011年5月2日秦某因病住院，入院診斷為腦出血，2011年5月4日出院，診斷為腦出血、轉(zhuǎn)移瘤。2011年6月8日秦某因病去世。秦某死亡后，李某作為保險受益人向保險公司提出理賠申請，保險公司以投保人未告知事項影響承保決定為由不予理賠，由此成訟。

另查明：秦某于2007年曾兩次因尿毒癥入院治療。2010年11月6日，秦某在申請投保時，在填寫個人保險投保單告知事項第7條f項：“被保險人是否曾患有或接受治療過尿毒癥......等疾病”時，被保險人秦某填寫為“否”。

一、二審法院均認為秦某與保險公司簽訂的保險合同是雙方當事人真實意思表示，合法有效，秦某在保險期限內(nèi)因病死亡，該保險合同終止，保險公司理應給付保險金。保險公司稱秦某未履行如實告知義務(wù)，理由不充分，不予支持，并判令保險公司向李某足額支付保險金。

保險公司不服周口市中級人民法院二審生效判決，向河南省高級人民法院申請再審稱：秦某在投保前已經(jīng)患有尿毒癥，在投保時未盡如實告知義務(wù)。太平人壽保險周口公司已經(jīng)與秦某解除保險合同并退還保費，不應承擔賠償責任。

3 裁判結(jié)果

河南省高級人民法院經(jīng)審查后，作出民事裁定，駁回了保險公司的再審申請。

4 裁判理由

河南省高級人民法院認為： 2010年11月6日，秦某與太平人壽保險周口公司簽訂《太平福祿雙至終身壽險》、《太平附加真愛提前給付重大疾病保險》、《太平豐登兩全保險》三份保險合同，并繳納了保費。2011年5月2日秦某因病住院，入院診斷為腦出血，2011年5月4日出院，診斷為腦出血、轉(zhuǎn)移瘤。2011年6月8日秦某因病去世。上述三份合同系雙方真實意思表示，其內(nèi)容并不違反我國法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，應為有效。雖然太平人壽保險周口公司稱秦某投保時未如實告知其曾患有尿毒癥的事實，但太平人壽保險周口公司并未提供證據(jù)證明該未如實告知事項與秦某的死亡之間存在因果關(guān)系，即該未如實告知事項對保險事故的發(fā)生有嚴重影響。同時，保險公司向李某出具的拒賠通知顯示，保險公司與李某解除保險合同，但退還保費，由此可以推出，保險公司默認李某是因重大過失而未履行如實告知義務(wù)，且太平人壽保險周口公司也未提供證據(jù)證明投保人是因故意不履行如實告知義務(wù)，依據(jù)上述法律規(guī)定，太平人壽保險周口公司應當對合同解除前發(fā)生的保險事故承擔給付保險金的責任，故原審判決太平人壽保險周口公司按照合同約定向李某足額支付保險金并無不當。

5 評析

《中華人民共和國保險法》第十六條第一、二、五款規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大故意未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費?！?/p>

關(guān)于如實告知義務(wù)的違反，根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，投保人違反如實告知義務(wù)的主觀狀態(tài)包括故意和重大過失。對于投保人明知的事項而未如實告知的，并不當然構(gòu)成故意，也可能是重大過失。關(guān)于《保險法》第十六條規(guī)定的故意，一般理解為義務(wù)人知悉某重要事實存在，并明知倘若隱匿該事實，或就該事實為不實之說明時，將影響保險人為危險之估計，而有意為之的一種心理狀態(tài);但不以必須具有以有害于保險人并圖自己或他人利益之意思為必要。也就是說，故意包括以下幾個要件：1、明知該事實;2、明知該事實為重要事項;3、有意不告知。與此相對應，重大過失包括三種情況：一是義務(wù)人因重大過失不知道重要事項的存在而未如實告知;二是義務(wù)人雖知道該事實存在，但因重大過失不知道該事實的重要性而未如實告知;三是義務(wù)人知道事實存在且知道該事實具有重要性，但因重大過失未如實告知。從以上可以看出，即使是投保人明知相關(guān)重要事項，但仍可能基于不知道該事實具有重要性而未告知，或者雖知道該事實的重要性但因重大過失而未告知。

實踐中，投保人在明知相關(guān)重要事項，但卻因重大過失未如實告知的，主要有以下兩種情形：

1）因重大過失不知道該事實的重要性。根據(jù)《保險費》第十六條第一款的規(guī)定，我國對于投保人的如實告知義務(wù)采納的是詢問告知主義，只有保險人詢問的內(nèi)容，投保人才需要告知，即只有保險人詢問的內(nèi)容才是投保人應當告知的重要事項。實踐中，即使保險人已經(jīng)詢問，但如投保人因重大過失未能清楚理解保險人詢問內(nèi)容的確切含義，或者基于自身疏忽未能認識到所詢問內(nèi)容包括其知道的事實等方面原因，未能將其知道的重要事項告知保險人，則構(gòu)成因重大過失未如實告知。

2）因重大過失未告知。投保人雖然知道相關(guān)事實且知道其為重要事項，但在回答過程中可能因各方面原因未向保險人準確告知，則構(gòu)成因重大過失未如實告知。實踐中，有些保險公司的展業(yè)人員在展業(yè)過程中存在不規(guī)范的操作方式，代投保人填寫風險詢問表的相關(guān)內(nèi)容，最后讓投保人在落款處簽字蓋章。根據(jù)法律規(guī)定，保險人或其代理人代填寫行為經(jīng)投保人確認，一般認為是投保人履行告知義務(wù)的意思表示。但是，保險人或其代理人代為填寫與投保人親自填寫畢竟還是存在差別，保險人或其代理人代為填寫的情況下，投保人對相關(guān)詢問內(nèi)容的注意程度將大大降低，甚至有些情況下，保險人或其代理人填寫完相關(guān)內(nèi)容后并沒有讓投保人進行審查，只是讓投保人簽章，這種情況下可認為，雖風險詢問表回答內(nèi)容與實際狀況不一致，且投保人對實際狀況是明知的，但投保人是因重大過失未履行如實告知義務(wù)，而不構(gòu)成故意不告知。

本案中，李某在投保時未將被保險人曾患有尿毒癥的疾病告知保險公司，且該內(nèi)容對保險公司是否同意承保或者提高保險費率具有決定性影響，故保險公司依據(jù)《保險法》第16條第2款的規(guī)定享有解除合同的權(quán)利。但是，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司是否承擔保險責任？一般認為，只有在投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，且該未告知事項與保險事故的發(fā)生存在因果關(guān)系的情況下，保險公司才能拒賠。也就是說，如果投保人或被保險人未如實告知之事項與保險事故的發(fā)生有直接關(guān)系，或可能對保險事故之發(fā)生產(chǎn)生重大影響，則保險公司對于保險合同解除前的保險事故可以拒賠;反之，如果此未如實告知事項經(jīng)確定并未對保險事故之發(fā)生產(chǎn)生任何影響，則保險公司對于保險合同解除前的保險事故仍應賠償。保險告知義務(wù)的目的在于追求保險制度中對價平衡和誠信原則的實現(xiàn)，如果只要義務(wù)人違反告知義務(wù)，無論告知義務(wù)的違反與保險事故的發(fā)生是否有因果關(guān)系，保險公司均可以解除合同并不承擔保險責任，則損害了對價平衡原則，也為保險人濫用解除權(quán)開啟方便之門。