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    間歇性θ短陣快速脈沖經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者抑郁情緒及認(rèn)知功能的影響

    2020-08-10 10:04:04儀文斌朱其秀湯乃蘇柳希芹綦曉梅
    精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:波幅經(jīng)顱認(rèn)知障礙

    儀文斌 朱其秀 湯乃蘇 柳希芹 綦曉梅

    (青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 2 甲狀腺外科)

    腦卒中后抑郁(PSD)與腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是腦卒中后常見的并發(fā)癥,流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,PSD發(fā)生率為10%~64%[1],而PSCI的發(fā)生率為40%~90%[2],PSCI與PSD常常同時存在,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,使腦卒中后患者病死率增高,因此PSD與PSCI的治療對患者預(yù)后具有極大臨床意義。θ短陣快速脈沖經(jīng)顱磁刺激(TBS)是經(jīng)顱磁刺激(TMS)的一種刺激模式,可以分為引起興奮效應(yīng)的間歇性TBS(iTBS)以及引起抑制效應(yīng)的連續(xù)性TBS(cTBS)。本研究采用iTBS、草酸艾司西酞普蘭及康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療PSD伴PSCI患者,觀察治療后患者抑郁及認(rèn)知功能的改善情況。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選擇2018年1月—2019年2月就診于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的PSD伴PSCI的患者40例。入組標(biāo)準(zhǔn):①首次卒中,符合缺血性腦卒中及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];②抑郁癥狀為首發(fā),PSD診斷符合《PSD臨床實踐的中國專家共識》(2016年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且漢密爾頓抑郁量表17項(HAMD-17)評分≥17分[6];③PSCI診斷符合《PSCI管理專家共識》(2017年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分至少符合輕度認(rèn)知障礙評分標(biāo)準(zhǔn),即文盲≤20分,小學(xué)文化≤23分,初中及以上文化≤27分[8];④美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)5~20分;⑤年齡40~70歲,腦卒中病程≥2周,病情穩(wěn)定,能配合完成相關(guān)治療及檢查,患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書;⑥入組前2周未服用任何抗精神病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者有嚴(yán)重言語障礙、癲癇;②體內(nèi)有金屬支架或心臟裝有起搏器;③既往有認(rèn)知減退或抑郁病史;④曾接受過TMS治療。本研究方案經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會批準(zhǔn)。將入組患者隨機(jī)分為iTBS組及對照組,每組20例。其中iTBS組患者男10例,女10例;平均年齡為(55.40±9.46)歲;受教育年限(7.55±4.62)年;腦卒中病程(4.55±2.16)周;NIHSS(10.05±2.69)分;左側(cè)腦卒中12例,右側(cè)腦卒中8例;出血性腦卒中8例,缺血性腦卒中12例;HAMD-17評分(20.50±2.54)分,MMSE評分(16.95±3.85)分,蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分(13.20±4.32)分,改良Barthel指數(shù)(MBI)(49.80±11.37)分;P300潛伏期(376.75±9.78)ms,P300波幅(3.73±0.82)μV。對照組患者男10例,女10例;平均年齡(56.30±7.58)歲;受教育年限(7.70±3.81)年;腦卒中病程(4.65±1.90)周;NIHSS(10.15±2.41)分;左側(cè)腦卒中10例,右側(cè)腦卒中10例;出血性腦卒中9例,缺血性腦卒中11例;HAMD-17評分(19.00±1.12)分,MMSE評分(14.90±4.58)分,MoCA評分(12.95±3.40)分,MBI(49.00±7.71)分;P300潛伏期為(379.33±14.72)ms,P300波幅為(3.27±1.04)μV。治療前兩組患者上述資料比較均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

    1.2 研究方法

    兩組患者均給予常規(guī)藥物治療(控制血壓、血糖、調(diào)節(jié)脂代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)及改善微循環(huán)等)、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知訓(xùn)練,同時口服抗抑郁藥物草酸艾司西酞普蘭(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20150119,批號:2394217,丹麥靈北公司生產(chǎn)),每天10 mg,共治療4周。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括改善日常生活能力(ADL)的作業(yè)療法訓(xùn)練(OT)、改善肢體運動功能的物理療法訓(xùn)練(PT)。參照《PSCI管理專家共識》[7],認(rèn)知訓(xùn)練主要包括對定向力、注意力、計算力、記憶力、執(zhí)行力等各個認(rèn)知域進(jìn)行訓(xùn)練,每次訓(xùn)練20 min。

    iTBS組患者在治療以前參考《重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療專家共識》測定患者的靜息運動閾值(RMT)[9]。當(dāng)在拇短展肌的最大運動刺激部位連續(xù)10次的單脈沖刺激中至少5次誘發(fā)出≥50 μV的運動誘發(fā)電位時,該刺激強(qiáng)度為患者的RMT。于每日認(rèn)知訓(xùn)練后輔以iTBS治療,5 d為1個療程,每個療程間隔2 d,共治療4個療程。治療儀采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁刺激儀,選擇圓形磁刺激線圈,刺激部位為左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)(DLPFC)(10/20標(biāo)準(zhǔn)的F3點),并且使磁刺激線圈與頭皮相切。刺激強(qiáng)度為56%RMT,基本刺激頻率為5 Hz,每200 ms給予1個短陣刺激,在每個短陣中有3個50 Hz的單個脈沖,每10個短陣刺激間隔8 s,共600個脈沖,總共刺激時間為200 s。

    而對照組則采用的是假刺激,刺激強(qiáng)度及參數(shù)與iTBS組相同,線圈同樣置于左側(cè)DLPFC,但線圈平面與患者頭部垂直,邊緣與頭皮接觸,治療時患者僅能聽到“啪嗒”聲,而未接收到有效刺激。

    1.3 指標(biāo)及測定方法

    于治療前和治療4周后分別以雙盲法對患者進(jìn)行評定。①抑郁狀況評定:依據(jù)HAMD-17評分進(jìn)行評定。②ADL評定:采用MBI評分評定患者ADL情況。③認(rèn)知功能評定:采用MMSE、MoCA量表以及事件相關(guān)誘發(fā)電位P300檢測結(jié)果進(jìn)行評定。其中事件相關(guān)誘發(fā)電位P300檢測使用上海產(chǎn)NTS-2000型肌電圖與誘發(fā)電位儀,參照10/20法,記錄電極置于Fz、Cz、Pz點,接地電極放置于健側(cè)腕部,靶刺激概率為0.15,刺激頻率為0.9 Hz,聲音強(qiáng)度為100 dB,靶疊加數(shù)為50次,記錄P300潛伏期及波幅變化。

    2 結(jié) 果

    治療過程中,僅對照組有1例患者在最初口服草酸艾司西酞普蘭過程中出現(xiàn)輕微惡心癥狀,未予特殊處理,癥狀自行緩解。經(jīng)4周治療以后,兩組患者HAMD-17評分降低,MMSE、MoCA以及MBI評分升高,P300潛伏期縮短以及波幅均增高(t=-11.94~17.09,P<0.05)。見表1。兩組患者治療前后MBI、HAMD-17、MMSE、MoCA評分差值以及P300潛伏期、P300波幅差值比較,差異均具有顯著意義(t=-4.18~5.47,P<0.05)。見表2。

    表1 治療前后兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較

    表2 治療前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)的差值比較

    3 討 論

    3.1 iTBS對PSD的治療作用

    PSD患者常常情緒低落、焦慮,對活動及工作興趣缺失、不能積極配合長時間的康復(fù)訓(xùn)練,因此尋找更加方便快捷、舒適無痛的治療方法對PSD患者是十分必要的。隨著TMS的發(fā)展,研究發(fā)現(xiàn),相對于rTMS而言,iTBS需要的治療時間更短,因而患者的依從性更高。iTBS不僅具有無創(chuàng)無痛和副作用少等特點,而且能夠以較弱的刺激以及較短的時間達(dá)到對皮質(zhì)興奮性的易化調(diào)節(jié)[10]。臨床研究證明,iTBS在抑郁癥的治療方面,需要的時間更短,療效即使不比rTMS更佳,也與rTMS相當(dāng)[11]。然而,iTBS目前更多應(yīng)用于治療重度抑郁及耐藥性抑郁,較少應(yīng)用于PSD治療,因此,iTBS治療PSD的具體方案需要進(jìn)一步探索。

    本研究借鑒rTMS治療PSD及iTBS治療抑郁癥的經(jīng)驗,創(chuàng)新性地將iTBS應(yīng)用于PSD的治療,參考國內(nèi)治療PSD的專家共識,應(yīng)用HAMD-17量表評定患者抑郁狀況[5]。結(jié)果顯示兩組患者治療前后HAMD-17評分差值比較差異有顯著意義,初步說明iTBS對PSD具有改善作用。PSD與左側(cè)半球的病變,尤其是左側(cè)額葉病變關(guān)系更為密切[12],抑郁發(fā)生時可能存在左側(cè)皮質(zhì)活動性下降,右側(cè)皮質(zhì)活動性代償性增加[13],因此通過興奮左側(cè)DLPFC可有效地改善卒中患者抑郁狀態(tài)[14],故而本研究采用了與高頻rTMS類似的、主要起興奮作用的iTBS進(jìn)行治療。iTBS能夠在短時間內(nèi)誘導(dǎo)穩(wěn)定的長時程興奮(LTP),調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)元的活動,影響腦內(nèi)葡萄糖代謝,增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞,從而增強(qiáng)大腦可塑性,調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性[15],作用機(jī)制與rTMS相似[16],優(yōu)點在于能夠在更短的時間內(nèi)促進(jìn)患者抑郁的改善,提高臨床治療效率。

    3.2 iTBS改善PSCI的機(jī)制

    本研究參考目前《PSCI管理專家共識》,采用MMSE、MoCA量表評定患者的認(rèn)知水平,MBI評定患者的ADL[7]。另外P300聯(lián)合MoCA量表可以更加敏感地檢測出患者的早期認(rèn)知障礙[17],因此本研究也同時采用P300對患者認(rèn)知功能進(jìn)行更加客觀地評定。

    兩組患者治療前后MBI、MMSE、MoCA評分差值及P300潛伏期、P300波幅差值比較,差異均具有顯著性,提示iTBS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療后,患者認(rèn)知功能改善的程度更為明顯,其治療機(jī)制可能有兩個方面。①iTBS對PSCI患者產(chǎn)生直接的治療作用。iTBS的治療機(jī)制為誘導(dǎo)LTP,進(jìn)而提高大腦可塑性、調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性,存在改善PSCI的可能;有研究應(yīng)用iTBS刺激左側(cè)DLPFC,通過調(diào)節(jié)額葉的可塑性,明顯改善了帕金森患者的認(rèn)知功能[18],提示iTBS治療具有直接促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)的作用。②患者抑郁情緒的改善會同時促進(jìn)認(rèn)知障礙的恢復(fù)。TU等[19]的研究發(fā)現(xiàn),PSD患者的MMSE評分明顯降低,提示PSD與PSCI常常同時存在。PSD與PSCI不僅在發(fā)病部位存在明顯相似性[20-22],而且有研究證實PSD患者的某些細(xì)胞因子水平變化與PSCI的發(fā)生存在相關(guān)性[23]。有研究發(fā)現(xiàn),PSD伴PSCI患者在PSD改善后,認(rèn)知功能也隨之明顯改善[24],印證了認(rèn)知功能的好轉(zhuǎn)可以通過改善患者的抑郁狀況來實現(xiàn),但該研究應(yīng)用的治療方法為低頻rTMS,評定方法未應(yīng)用對輕度認(rèn)知障礙靈敏度更高的MoCA量表及客觀的評定指標(biāo)。

    綜上所述,本研究提示,iTBS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練及草酸艾司西酞普蘭治療不僅能夠進(jìn)一步改善患者的抑郁情緒,對認(rèn)知障礙也有較好療效。但本研究樣本量小,觀察時間較短,未對治療后患者追蹤隨訪,對于iTBS治療PSD及PSCI患者的最佳刺激參數(shù)、治療療程及確切作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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