聯(lián)合檢查血清抗PLA2R、CysC和TNF對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者的預(yù)后價(jià)值研究

李友河 薛志強(qiáng) 曾石養(yǎng) 李小芽 何清桃

膜性腎病為腎病綜合征的常見病因，而膜性腎病中大部分為特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)[1]。IMN的治療方法多樣，但部分患者療效欠佳，預(yù)后較差，仍需改善[2]。IMN的發(fā)生發(fā)展與多個(gè)基因相關(guān)，其中M型磷脂酶A2受體(anti-m phospholipase A2 receptor，PLA2R)是與IMN密切相關(guān)基因[3]。胱抑素C(CysC)已被證實(shí)與多種腎臟疾病密切相關(guān)[4]。張書鋒等[5]研究證實(shí)腫瘤壞死因子(TNF)參與特發(fā)性膜性腎病患兒腎功能損傷的過程。因此，抗PLA2R、CysC和TNF均可能與IMN密切相關(guān)，可用于其病情發(fā)展?fàn)顩r評(píng)估以指導(dǎo)干預(yù)，因此，本研究檢測(cè)IMN患者的血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平并分析其與病情指標(biāo)以及預(yù)后的關(guān)系，旨在為IMN患者病情和預(yù)后的評(píng)估干預(yù)提供指導(dǎo)，以期改善療效和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年3月佛岡縣人民醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院收治的IMN患者50例為IMN組，并以同期健康查體志愿者30例為對(duì)照組。IMN組共納入特發(fā)性膜性腎病患者50例，病程3個(gè)月～7年，平均病程(2.55±0.78)年。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),所有研究對(duì)象在入組前簽署了知情同意書。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：IMN組患者均符合《中國腎臟病學(xué)》2008年第1版中特發(fā)性膜性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，尿蛋白定量>3.5 g/L，血清白蛋白水平<30 g/L，可伴水腫，腎組織活檢為膜性腎病，2組性別不限，年齡≥18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除糖尿病、系統(tǒng)性紅包狼瘡等其他疾病引發(fā)的繼發(fā)性腎病、高度水腫需性單純超濾脫水患者、合并心臟疾病、腦血管疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等患者、孕期、哺乳期患者或合并精神異常者。

1.3 治療方法 常規(guī)進(jìn)行水腫、血壓、血糖控制、潑尼松(0.5～1 mg·kg-1·d-1，廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，劑型:片劑，規(guī)格：5 mg×100 s)、環(huán)孢素(50 mg,2次/d，華北制藥股份有限公司；劑型:膠囊劑；規(guī)格：25 mg)連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 分別在患者治療前以及治療6個(gè)月取空腹肘靜脈血5 ml檢測(cè)血清血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平，將獲得的血液標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行離心處理后取血清冷藏待測(cè)，測(cè)定時(shí)取10 μl血樣按1∶100稀釋，分別加入相應(yīng)ELISA試劑至96微孔板，設(shè)立陰性對(duì)照，20℃孵育30 min，洗去反應(yīng)液后加入相應(yīng)的IgG抗體孵育30 min，每孔加入底物100 μl 孵育15 min后終止反應(yīng)，采用美國Bio-Rad 680酶標(biāo)儀讀取各孔吸光度，酶標(biāo)儀波長450 nm，參考波長630 nm，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線和樣本吸光度計(jì)算樣本濃度。治療前以及治療6個(gè)月及門診隨訪至少1年期間對(duì)腎小球?yàn)V過率(GFR)水平進(jìn)行檢測(cè)，GFR的檢測(cè)采用腎動(dòng)態(tài)顯像(Gates)法[7]，統(tǒng)計(jì)IMN組隨訪至少1年終末期腎病(GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平及GFR比較 與對(duì)照組比較，IMN組干預(yù)前患者血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平升高，GFR則降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與干預(yù)前比較，IMN組干預(yù)6個(gè)月血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平降低，GFR則升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 IMN組預(yù)后分析 IMN組隨訪至少1年，隨訪期間50例IMN患者中共有9例患者發(fā)展為終末期腎病，其終末期腎病發(fā)生率為18.00%(9/50)。

2.3 IMN組不同預(yù)后血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平以及GFR比較 與IMN組無終末期腎病患者比較，出現(xiàn)終末期腎病患者血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平升高，GFR則降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平以及GFR比較

表3 IMN組不同預(yù)后血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平以及GFR比較

2.4 IMN組血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平、GFR與其血清肌酐以及終末期腎病發(fā)生率的關(guān)系分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，IMN組血清抗PLA2R，CysC和TNF-α水平與其血清肌酐以及終末期腎病發(fā)生率均呈正相關(guān)(抗PLA2R：r=0.824,0.873；CysC：r=0.815,0.792；TNF-α：r=0.818，0.886，P<0.05)，與其GFR則呈負(fù)相關(guān)(r=-0.819，-0.843，-0.805，P<0.05)。

2.5 聯(lián)合檢查血清抗PLA2R，CysC和TNF用于預(yù)測(cè)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后的價(jià)值分析 ROC曲線分析聯(lián)合檢查血清抗PLA2R，CysC和TNF用于預(yù)測(cè)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確性均較高。見表4,圖1、2。

表4 聯(lián)合檢查血清抗PLA2R、CysC和TNF用于預(yù)測(cè)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后的價(jià)值

圖1 聯(lián)合檢查干預(yù)前血清抗PLA2R，CysC和TNF用于預(yù)測(cè)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后的ROC曲線

圖2 聯(lián)合檢查干預(yù)6個(gè)月血清抗PLA2R，CysC和TNF用于預(yù)測(cè)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

膜性腎病是成人腎病綜合征的常見病理類型，近年來隨著環(huán)境污染加劇以及腎組織活檢技術(shù)的不斷發(fā)展，膜性腎病的臨床檢出率不斷增加，已成為嚴(yán)重影響患者健康的腎病重要類型之一[7]。而在膜性腎病患者中絕大部分為特發(fā)性膜性腎病[8]。特發(fā)性膜性腎病為自身免疫性疾病，但部分患者療效和較差，仍有待進(jìn)一步改善[9]。研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)，特發(fā)性膜性腎病患者血清肌酐水平降低，GFR升高，其病情得以改善，而隨訪至少1年終末期腎病發(fā)生率為18%，約1/5的患者在隨訪期間發(fā)展為終末期腎病，其預(yù)后較差，仍有待改善。

特發(fā)性膜性腎病其病因不明，有研究認(rèn)為其腎小球足細(xì)胞存在致病性抗原可促使原位免疫復(fù)合物的形成，從而激活補(bǔ)體，基底膜結(jié)構(gòu)以及濾過屏障受損從而引發(fā)蛋白尿，導(dǎo)致腎病綜合征的發(fā)生[10]。其中PLA2R為腎小球足細(xì)胞上的抗原，其參與特發(fā)膜性腎病的發(fā)生發(fā)展，臨床可見大多數(shù)的特發(fā)膜性腎病患者可出現(xiàn)血清PLA2R表達(dá)水平的升高[11]。而Timmermans等[12]研究則發(fā)現(xiàn)腎活檢組織血清中抗PLA2R抗體表達(dá)水平可對(duì)其預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，而其抗體水平出現(xiàn)低水平則更容易出現(xiàn)病情緩解。因此，血清中抗PLA2R抗體表達(dá)水平檢測(cè)在特發(fā)性膜性腎病病情和療效評(píng)估中具有一定的臨床意義。CysC參與多種腎臟疾病發(fā)生發(fā)展[13]。炎癥浸潤是多種腎臟疾病發(fā)生發(fā)展共同機(jī)制，而TNF-α為炎癥評(píng)估常用因子之一[14-16]。因此，特發(fā)膜性腎病抗PLA2R、CysC和TNF的聯(lián)合檢測(cè)可能更有利于指導(dǎo)其臨床診治和預(yù)后評(píng)估，然而目前此方面研究仍較少。

本研究結(jié)果顯示，特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平均明顯高于健康人群，而隨著治療的進(jìn)行和患者病情的緩解，其血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平降低，提示抗PLA2R、CysC和TNF于特發(fā)膜性腎病患者發(fā)生發(fā)展相關(guān)。且本研究中，出現(xiàn)終末期腎病的特發(fā)膜性腎病患者血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平升高，GFR則降低，提示其血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平與其預(yù)后亦可能相關(guān)，進(jìn)一步的Spearman相關(guān)分析結(jié)果證實(shí)了其血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平與其血清肌酐以及終末期腎病發(fā)生率均呈正相關(guān)，與其GFR則呈負(fù)相關(guān)，而ROC曲線分析聯(lián)合檢查血清抗PLA2R、CysC和TNF用于預(yù)測(cè)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確性均較高，三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后價(jià)值良好，提示血清抗PLA2R、CysC和TNF-α表達(dá)水平的檢測(cè)可能用于特發(fā)性膜性腎病患者病情變化乃至預(yù)后的評(píng)估預(yù)測(cè)，改善療效和預(yù)后。

綜上所述，特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R、CysC和TNF表達(dá)水平較高，且與其病情和預(yù)后均密切相關(guān)，可能用于其病情和預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估，指導(dǎo)臨床早期進(jìn)行干預(yù)以期改善療效和預(yù)后。