尿生化指標(biāo)在慢性腎病分期中的診斷價(jià)值

馬媛媛 穆紅光 王曉寅 李凡 陳珊

慢性腎病(CKD)是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，近年來(lái)該病患病率和病死率呈日益增加趨勢(shì)[1,2]。CKD起病隱匿、早期癥狀不典型，隨著疾病進(jìn)展逐漸發(fā)展至慢性腎功能不全、腎衰，給患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[3,4]。因此，密切監(jiān)測(cè)病情變化并采取有效的干預(yù)措施是提高臨床治療效果，延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。近年來(lái)，探索用于評(píng)估腎功能損傷嚴(yán)重程度的檢測(cè)指標(biāo)一直是臨床研究的焦點(diǎn)[5]。本研究比較了不同分期CKD 患者4種尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果，旨在為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年10月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的CKD患者234例為研究對(duì)象，其中男135例，女99例；年齡18～74歲，平均(56.89±6.26)歲；根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)分為CKD G1期組(n=58)、CKD G2期組(n=50)、CKD G3期組(n=52)、CKD G4期組(n=44)、CKD G5期組(n=30)。5組年齡、性別比、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另選取同期同醫(yī)院健康體檢者30例為對(duì)照組，其中男14例，女16例；年齡28～72歲，平均(54.76±6.13)歲。見(jiàn)表1。

表1 5組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥18歲；③患者表現(xiàn)為血、尿成分改變，且影像學(xué)、病理學(xué)檢查提示腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，或者GFR>60 ml·min-1·1.73 m-2，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；④患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；②年齡<18歲；③急性腎衰、急慢性感染患者；④ 妊娠或哺乳期女性患者。

1.3 方法 采集受檢者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min分離血清，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)；留取受檢者24 h尿液和晨尿；全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、24 h尿蛋白(24 h Up)，免疫比濁法測(cè)定4項(xiàng)尿微量蛋白尿微量白蛋白(UmAlb)、β2微球蛋白(Uβ2MG)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTRF)、免疫球蛋白(UIgG)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較6組血清SCr、BUN、24 h Up、ACR、UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG水平，并分析UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG與GFR及各指標(biāo)間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 6組GFR比較 CKD G1期組GFR與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著CKD分期進(jìn)展，G2～G5期組GFR較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 6組血清SCr、BUN比較 CKD G1期組血清SCr、BUN與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著CKD分期進(jìn)展，G3～G5期組血清SCr、BUN顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 6組GFR比較

表3 6組血清SCr、BUN比較

2.3 6組24 h Up、ACR比較 隨著CKD分期進(jìn)展，G1～G5期組24 h Up、ACR較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 6組24 h Up、ACR比較

2.4 6組尿微量蛋白比較 CKD G1期組UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著CKD分期進(jìn)展，G2～G5期組UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 6組尿微量蛋白比較

2.5 尿微量蛋白相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG與GFR均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.724、-0.798、-0.702、-0.736，P<0.05)；UmAlb與Uβ2MG、UTRF、UIgG均呈正相關(guān)(r=0.749、0.713、0.646，P<0.05)，Uβ2MG與UTRF、UIgG均呈正相關(guān)性(r=0.604、0.684，P<0.05)，UTRF與UIgG呈正相關(guān)性(r=0.661，P<0.05)。

3 討論

CKD是由多種原因引起的不可逆性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，包括原發(fā)性腎病和繼發(fā)性腎病(高血壓腎病、糖尿病腎病等)[7,8]。近年來(lái)，隨著人口老齡化和生活方式的改變，全球范圍內(nèi)CKD患病率和病死率呈逐年增加趨勢(shì)，而我國(guó)成年人群中CKD患病率為10.8%，患者病程超過(guò)3個(gè)月，且早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，也可出現(xiàn)腰酸、乏力等癥狀，因此早期診斷漏診率高。如果未能采取有效手段及時(shí)干預(yù)，隨著疾病進(jìn)展容易發(fā)展至腎功能異常和腎衰，甚至死亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[9]。GFR是反映腎臟清除能力及腎功能的檢測(cè)指標(biāo)，且GFR降低程度與預(yù)后密切相關(guān)[10]。然而，CKD的早期篩查和治療方面仍存在一定局限性。

目前，影像學(xué)、腎活檢、生物標(biāo)志物檢查是評(píng)價(jià)腎功能受損程度的主要方法。但影像學(xué)檢查靈敏度低，不能準(zhǔn)確反映腎損傷程度，而腎活檢的創(chuàng)傷性限制了其臨床應(yīng)用。SCr、BUN是評(píng)價(jià)腎功能的主要生物標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，CKD G1期組血清SCr、BUN與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著CKD分期進(jìn)展，G3～G5期組血清SCr、BUN顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示CKD G1～G2期組患者血清SCr、BUN維持在正常范圍內(nèi)，SCr、BUN反映早期腎功能損害不敏感，與他人報(bào)道[11]一致。有資料表明SCr檢測(cè)值容易受代謝、飲食等因素影響，并且疾病早期SCr升高不明顯，不能準(zhǔn)確反映腎功能早期損傷程度和疾病進(jìn)展[12]。因此，探索能夠用于早期準(zhǔn)確評(píng)估腎損傷程度的生物標(biāo)志物對(duì)于延緩CKD進(jìn)展、改善患者預(yù)后至關(guān)重要[13]。

當(dāng)腎損傷及功能障礙發(fā)生后，患者主要表現(xiàn)為Up升高。Up被認(rèn)為是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平升高往往伴隨著腎臟病理改變的加重和腎功能的減低，且此種變化通常早于GFR下降前即可出現(xiàn)。因此，臨床上常將24 h Up定量作為CKD診斷和預(yù)后評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。但留取24 h 尿液耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且檢測(cè)值受飲水量、膀胱是否排空等多種因素影響，顯著降低了其準(zhǔn)確度。尿白蛋白作為尿蛋白的主要成分，研究證實(shí)其含量與腎臟病變及其并發(fā)癥嚴(yán)重程度有關(guān)[15]。因此，尿白蛋白/肌酐比值(ACR)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)腎功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道24 h Up、ACR存在高度相關(guān)性，對(duì)于預(yù)測(cè)患者死亡率和預(yù)后具有相同價(jià)值[16]。但ACR檢測(cè)更為便捷，且準(zhǔn)確度高，因此可取代24 h Up用于CKD的早期篩查、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估[17]。本研究結(jié)果顯示，隨著CKD分期進(jìn)展，G1～G5期組24 h Up、ACR較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示CKD G1期患者即出現(xiàn)24 h Up、ACR的明顯升高，二者反映早期腎功能損害優(yōu)于SCr、BUN。

近年來(lái)，尿微量蛋白排泄率的異常已經(jīng)成為反映早期腎功能損傷的重要標(biāo)志物，利用其評(píng)價(jià)早期腎損傷在CKD的臨床診斷中具有很高的應(yīng)用價(jià)值[18,19]。尿微量蛋白排泄率取決于腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收，在多種尿微量蛋白中，UmAlb、UTRF、UIgG是反映腎小球損傷的主要指標(biāo)，而Uβ2MG是反映腎小管損傷的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，CKD G1期組UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著CKD分期進(jìn)展，G2～G5期組UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明尿微量蛋白隨著病情進(jìn)展逐漸升高，尿微量蛋白檢測(cè)對(duì)于監(jiān)測(cè)腎功能早期損害及病情變化發(fā)揮重要作用，與他人報(bào)道[20,21]一致。Spearman相關(guān)分析顯示，UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG與GFR均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.724、-0.798、-0.702、-0.736，P<0.05)；UmAlb與Uβ2MG、UTRF、UIgG均呈正相關(guān)(r=0.749、0.713、0.646，P<0.05)，Uβ2MG與UTRF、UIgG均呈正相關(guān)(r=0.604、0.684，P<0.05)，UTRF與UIgG呈正相關(guān)(r=0.661，P<0.05)，提示UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG與CKD患者GFR具有良好的負(fù)相關(guān)性，并且各個(gè)指標(biāo)之間呈正相關(guān)。因此，聯(lián)合檢測(cè)UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG可作為評(píng)估CKD病情嚴(yán)重程度和腎功能的重要生物標(biāo)志物。

綜上所述，隨著CKD分期進(jìn)展，尿微量蛋白逐漸升高，對(duì)疾病早期診斷、病情和預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。